FORM C

DUE DILIGENCE CHECK LIST

Project Name :
Document No. :
Date :
ITEM NILAI KETERANGAN
1. BENDUNG & INTAKE 4 3 2 1
Tipe Bendung Gerak Tetap
Tipe Kolam Olak USBR B. Tenggelam Vlughter Lain-lain
Material Beton Lapis beton Pasangan batu
Kondisi Bangunan Baik Sedang Buruk
Posisi bendung terhadap aliran sungai Lurus sungai Belokan
KESESUAIAN DENGAN DESAIN
Lebar bendung Sesuai Tidak sesuai
Panjang kolam olak Sesuai Tidak sesuai
Lebar Intake Sesuai Tidak sesuai
Lebar flushing Sesuai Tidak sesuai
KELENGKAPAN
Tipe Pintu Air Motorize Tidak
Kondisi Pintu Air Baik Sedang Buruk Tidak ada
Tipe Trashrack Motorize Tidak
Kondisi Trashrack Baik Sedang Buruk Tidak ada
Penangkal Petir Ada Tidak ada
Sinyal Telepon & Internet Ada Tidak ada
Pembacaan Water Level Ada Tidak ada
Kabel Power ke Powerhouse Ada Tidak ada
Radio Komunikasi ke Powerhouse Fiber Optik HT Hp
Lampu Penerangan Ada Tidak ada
CCTV Ada Tidak ada
Kondsi Pos Jaga Baik Sedang Buruk Tidak ada
Kondisi Sampah
Rumah tangga Tidak ada Sedikit Banyak
Pohon tumbang ketika banjir Tidak ada Sedikit Banyak
Jenis Sedimen Tidak ada Pasir Lumpur

2. SANDTRAP 4 3 2 1
Material Beton Lapis beton Pasangan batu
Kondisi Bangunan Baik Sedang Buruk
KESESUAIAN DENGAN DESAIN
Panjang sandtrap Sesuai Tidak sesuai
Lebar sandtrap Sesuai Tidak sesuai
KELENGKAPAN
Tipe Pintu Penguras Valve Sluice gate Tidak ada
Tipe operasi pintu Motorize Tidak
Kondisi Pintu Baik Sedang Buruk Tidak ada
Tipe Trashrack Motorize Tidak
Kondisi Trashrack Baik Sedang Buruk Tidak ada
Spillway Ada Tidak ada

3. WATERWAY 4 3 2 1
Tipe Saluran Tertutup Kombinasi Terbuka
Material saluran Beton Lapis beton Pasangan batu
Kondisi Bangunan Baik Sedang Buruk
KESESUAIAN DENGAN DESAIN
Panjang saluran Sesuai Tidak sesuai
Lebar saluran Sesuai Tidak sesuai
Tinggi jagaan (free board) Sesuai Tidak sesuai
KELENGKAPAN
Jalan Inspeksi Baik Sedang Buruk Tidak ada
Pembacaan Water Level Ada Tidak ada
Lampu Penerangan Ada Tidak ada

4. HEADPOND 4 3 2 1
Material saluran Beton Lapis beton Pasangan batu
Kondisi Bangunan Baik Sedang Buruk
KESESUAIAN DENGAN DESAIN
Panjang headpond Sesuai Tidak sesuai
Lebar headpond Sesuai Tidak sesuai
Lebar spillway Sesuai Tidak sesuai
Pembacaan Water Level Ada Tidak ada
KELENGKAPAN
Tipe Pintu Penguras Valve Sluice gate Tidak ada
Tipe operasi pintu Motorize Tidak
Kondisi Pintu Baik Sedang Buruk Tidak ada
Tipe Trashrack Motorize Tidak
 ITEM NILAI KETERANGAN
Kondisi Trashrack Baik Sedang Buruk Tidak ada
Spillway Ada Tidak ada
Tipe saluran Pipa Tertutp Terbuka Tidak ada
Penangkal Petir Ada Tidak ada
Sinyal Telepon & Internet Ada Tidak ada
Radio Komunikasi ke Powerhouse Fiber Optik HT Hp
Lampu Penerangan Ada Tidak ada
CCTV Ada Tidak ada
Kondsi Pos Jaga Baik Sedang Buruk Tidak ada
Kondisi sedimen Tidak ada Sedikit Banyak

5. PENSTOCK 4 3 2 1
Material Steel HDPE
Kondisi Penstock Baik Sedang Buruk
Kondisi expansion joint Baik Sedang Bocor Tidak ada
Kondisi Pondasi Baik Sedang Bocor Tidak ada
KESESUAIAN DENGAN DESAIN
Panjang Penstock Sesuai Tidak sesuai
Diameter Sesuai Tidak sesuai
KELENGKAPAN
Akses jalan inspeksi Ada Tidak ada
Saluran Air Ada Tidak ada
Air Vent Ada Tidak ada

6. POWERHOUSE 4 3 2 1
Material Struktur Utama Baja Beton
Kondisi Bangunan Baik Sedang Buruk
Potensi Sliding Ada Tidak ada
KESESUAIAN DENGAN DESAIN
Tipe Turbin Sesuai Tidak sesuai
Jumlah Turbin Sesuai Tidak sesuai
Dimensi bangunan Sesuai Tidak sesuai
Kapasitas Terpasang Generator Vs Kapasitas Aktual Gen Sesuai Tidak sesuai
KELENGKAPAN
Overhead Crane (OHC) Baik Sedang Buruk Tidak ada
Kondisi H Beam pada saat running Baik Bergetar
Webbing Ada Tidak ada
Shackle Ada Tidak ada
Tangga monyet OHC (steel ladder) Ada Tidak ada
Penangkal Petir Ada Tidak ada
Sinyal Telepon & Internet Ada Tidak ada
Radio Komunikasi ke PLN Fiber Optik HT Hp
Lampu Penerangan Ada Tidak ada
CCTV Ada Tidak ada
Kondisi Pos Security Baik Sedang Buruk Tidak ada
Air Conditioner (AC) di control room Ada Tidak ada
Apar Ada Tidak ada
Handrail MIV Ada Tidak ada
Perlengkapan K3 Ada Tidak ada
Gudang Sparepart Ada Tidak ada
Workshop Ada Tidak ada
Mess Ada Tidak ada
Scada system Baik Sedang Buruk Tidak ada
Genset Baik Sedang Buruk Tidak ada
Alat purification oil Ada Tidak ada
Kendaraan Operasional
- Mobil Ada Tidak ada
- Motor Ada Tidak ada
- Truk Ada Tidak ada
KELENGKAPAN
Generator Normal Bergetar
Bearing generator Normal Bergetar
Turbin Normal Bergetar
MIV Baik Sedang Bocor
OPU Baik Sedang Bocor
GLOP Baik Sedang Bocor
CWS Baik Sedang Bocor
Suhu kerja Trafo Normal Tidak Normal
Drain Pump Normal Tidak Normal
Ventilasi udara di ruang mesin Ada Ada tapi kurang Tidak ada
Chequared plate
- Control room Baik Sedang Buruk
- Switchgear room Baik Sedang Buruk
- Machine room Baik Sedang Buruk
- Switchyard Baik Sedang Buruk
Temperature
 ITEM NILAI KETERANGAN
- Ambeient temperature ruang mesin
Normal Tidak Normal
- Ambeient temperature ruang control
Normal Tidak Normal
- Temperature bearing Normal Tidak Normal
- Temperature generator Normal Tidak Normal
- Temperature trafo Normal Tidak Normal
Wiring panel Rapih Tidak rapih
Ruang baterry Ruang tersendiri Ruangan gabung
- Exhaust Ada Tidak ada
- Kondisi battery Baik Tidak baik
Air masuk ke Powerhouse (karena
hujan/genangan lain)
Tidak masuk Masuk
Visual check all equipment (Running
mode)
Normal Tidak Normal

7. TAILRACE 4 3 2 1
Tipe Terpisah Jadi satu
Material Saluran Beton Pasangan batu
Kondisi Bangunan Baik Sedang Buruk
KESESUAIAN DENGAN DESAIN
Beda elevasi tailrace ke sungai Sesuai Tidak sesuai
Panjang saluran Sesuai Tidak sesuai
KELENGKAPAN
Pembacaan Water Level Ada Tidak ada
Stoplog (isi salah satu diperlukan atau tidak)
- Diperlukan Ada Tidak ada
- Tidak diperlukan Ada Tidak ada
Handrail Ada Tidak ada

8. JALAN AKSES 4 3 2 1
Material Struktur Utama Baja Beton
Kondisi Bangunan Baik Sedang Buruk
KESESUAIAN DENGAN DESAIN
Panjang jalan Sesuai Tidak sesuai
Lebar jalan Sesuai Tidak sesuai
KELENGKAPAN
Lampu Penerangan Ada Tidak ada

Klarifikasi Lain
Efektivitas penyerapan daya listrik oleh
PLN
:
Level banjir besar di
powerhouse/tailrace? :
Cek sinkron pada saat beban puncak :
Merek OHC :
Kapasitas & Panjang Webbing OHC :
Kapasitas Shackle :
Jumlah AC :
Jumlah Apar :
Tipe CWS :
Apakah CWS sering kotor? :
Kapasitas & Merk genset? :
Sistem Proteksi Tenaga Listrik PLTM
(Canggih or responsif)
:
- Proteksi apakah ada disable ? :
- Proteksi apa saja di generator, trafo,
dan line?
:
Kondisi trafo (Normal/tidak) :
- Trafo Main (On load/Off load) :
- Trafo Aux (On load/Off load) :
Drop tegangan ketika beban puncak :
Panjang jalan akses ke Bendung :
Panjang jalan akses ke Headpond :
Panjang jalan akses ke Powerhouse :
Gardu hubung (ada/tidak & jarak dari
powerhouse
:
Jaringan Distribusi :
- Posisi kWh meter :
- Panjang jaringan distribusi ( PLTM - GH )
/ ( PLTM / GI)
:
- Dimensi kabel jaringan distribusi PLN
:
 ITEM NILAI KETERANGAN
- Scope pekerjaan pemeliharaan jaringan
sampai dimana ?
:
Catatan :

1. Terjadi kebocoran & sudah dilakukan laminating pada tahun 2014