PERTANYAAN RUMAH TANGGA BALITA

RAHASIA Nomor Rekomendasi Survei Statistik Sektoral: V-23.0000.001 SKI23. RT BALITA

I. PENGENALAN TEMPAT
NO 1-9 SALIN DARI BLOK I SKI23.DPRT
1 Provinsi □□
2 Kabupaten/Kota □□
3 Kecamatan □□□
4 Desa/Kelurahan □□□
5 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1. Perkotaan 2. Perdesaan □
6 Nomor Blok Sensus □□□□
7 Nomor Kode Sampel □□□□□□
8 No. Urut Sampel Rumah Tangga □□
9 Nama Kepala Rumah Tangga

10 Alamat Rumah

II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

5 Nama Ketua Tim:
1 Nama Pengumpul Data:

2 Tanggal Pengumpulan data: (tgl-bln) □□-□□-2023

6 Tanggal Pengecekan: (tgl-bln) :
3 Tanda Tangan Pengumpul Data
4 Hasil pengumpulan data
1. Semua ART balita dapat diukur
□ □□-□□-2023
2. Tidak semua/ sebagian ART balita yang dapat diukur 7 Tanda tangan Ketua Tim
3. Semua ART balita tidak dapat diukur sampai akhir survei
4. Rumah Tangga balita sampel menolak
5. Bangunan Sensus atau Blok Sensus sampel sudah tidak ada

III. KETERANGAN RUMAH TANGGA

ISIKAN SESUAI KONDISI SAAT WAWANCARA
1 Banyaknya Anggota Rumah Tangga (ART) □□
2 Banyaknya Anggota Rumah Tangga (ART) Balita (0-59 bulan) □□
3 Banyaknya Anggota Rumah Tangga (ART) Balita yang diukur □□
KETERANGAN KONDISI BANGUNAN SENSUS
4 Banyaknya Rumah Tangga dalam Bangunan Sensus □
5 Banyaknya orang dalam Bangunan Sensus □□
 IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Nama Hubungan Jenis Status Tanggal lahir Umur Khusus Khusus Khusus Kepemilikan ART Balita
. Anggota Rumah Tangga dengan Kelamin kawin Jika umur ART ART ART Jaminan diukur?
urut (ART) / NIK kepala < 1 bln isikan > 5 tahun ≥ 10 Perempuan Kesehatan
AR rumah dalam kotak“Hari” tahun ≥ 10 tahun
T tangga 1. Laki-laki 1. BPJS PBI 1. Ya
2. Perem- Jika umur Status Status Status 2. BPJS non 2. Tidak
puan < 5 thn isikan Pendidikan Pekerjaan Kehamilan PBI
dlm kotak“Bulan” tertinggi saat ini 4. Jamkesda
yang 8. Asuransi
Jika umur ditamatkan 1. Hamil kesehatan
≥ 5 thn isikan dlm kotak 2. Tidak swasta
“Tahun” 16. Lainnya
32. Tidak ada
Bila jawaban
>1
jumlahkan
kode
jawaban
[KODE] [KODE] [KODE] [KODE]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Nama : Tgl □□ a. □□Hr
1 NIK : □□ □ □ : □□ b. □□Bln □ □ □ □□ □
Bln □□□□ c. □□□Thn
:

Thn

:
Nama :
Tgl: □□ a. □□Hr
2 NIK : □□ □ □ Bln □□ b. □□Bln □ □ □ □□ □
: □□□□ c. □□□Thn
Thn:
Nama : Tgl □□ a. □□Hr
3 NIK : □□ □ □ : □□ b. □□Bln □ □ □ □□ □
Bln □□□□ c. □□□Thn
:

Thn
 :
Nama :
Tgl: □□ a. □□Hr
4 NIK : □□ □ □ Bln □□ b. □□Bln □ □ □ □□ □
: □□□□ c. □□□Thn
Thn:
GUNAKAN HALAMAN 3 APABILA JUMLAH ART > 4 ORANG
Kode kolom (3): Hubungan dgn kepala rumah tangga Kode kolom (5): Status Kawin Kode kolom (8): Pendidikan Tertinggi Kode Kolom (9): Status Pekerjaan
01= Kepala RT 04= Anak angkat/tiri 08= Pembantu rumah tangga/ sopir 02= 1= Belum Kawin 3= Cerai hidup 1= Tidak/ belum pernah sekolah 5= Tamat SLTA/MA 1= Tidak bekerja 5= Wiraswasta
Istri/suami 05= Menantu 09= Famili lain 2= Kawin 4= Cerai mati 2= Tidak tamat SD/MI 6= Tamat D1/D2/D3 2= Sekolah 6= Petani/buruh tani
03= Anak kandung 06= Cucu 10= Lainnya 3= Tamat SD/MI 7=Tamat PT 3= PNS/ TNI/ Polri/ BUMN/ BUMD 7= Nelayan
07= Orang tua/ mertua 4= Tamat SLTP/MTS 4= Pegawai swasta 8= Buruh/ sopir/ pembantu ruta 9=
Lainnya
 IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Nama Hubungan Jenis Status Tanggal lahir Umur Khusus Khusus Khusus Kepemilikan ART Balita
. Anggota Rumah Tangga dengan Kelamin kawin Jika umur ART ART ART Jaminan diukur?
urut (ART) / NIK kepala < 1 bln isikan > 5 tahun ≥ 10 Perempuan Kesehatan
AR rumah dalam kotak“Hari” tahun ≥ 10 tahun
T tangga 1. Laki-laki 1. BPJS PBI 1. Ya
2. Perem- Jika umur Status Status Status 2. BPJS non 2. Tidak
puan < 5 thn isikan Pendidikan Pekerjaan Kehamilan PBI
dlm kotak“Bulan” tertinggi saat ini 4. Jamkesda
yang 8. Asuransi
Jika umur ditamatkan 1. Hamil kesehatan
≥ 5 thn isikan dlm kotak 2. Tidak swasta
“Tahun” 16. Lainnya
32. Tidak ada
Bila jawaban
>1
jumlahkan
kode
jawaban
[KODE] [KODE [KODE] [KODE]
]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Nama :
Tgl □□ a. □□Hr
5 NIK : □□ □ □ : □□ b. □□Bln □ □ □ □□ □
Bln □□□□ c. □□□Thn
:

Thn:
Nama :
Tgl □□ a. □□Hr
6 NIK : □□ □ □ : □□ b. □□Bln □ □ □ □□ □
Bln □□□□ c. □□□Thn
:

Thn:
Nama :
Tgl □□ a. □□Hr
7 NIK : □□ □ □ : □□ b. □□Bln □ □ □ □□ □
Bln □□□□ c. □□□Thn
:

Thn:
 Nama :
Tgl □□ a. □□Hr
8 NIK : □□ □ □ : □□ b. □□Bln □ □ □ □□ □
Bln □□□□ c. □□□Thn
:

Thn:
GUNAKAN HALAMAN 4 APABILA JUMLAH ART > 8 ORANG
Kode kolom (3): Hubungan dgn kepala rumah tangga Kode kolom (5): Status Kawin Kode kolom (8): Pendidikan Tertinggi Kode Kolom (9): Status Pekerjaan
01= Kepala RT 04= Anak angkat/tiri 08= Pembantu rumah tangga/ sopir 02= 1= Belum Kawin 3= Cerai hidup 1= Tidak/ belum pernah sekolah 5= Tamat SLTA/MA 1= Tidak bekerja 5= Wiraswasta
Istri/suami 05= Menantu 09= Famili lain 2= Kawin 4= Cerai mati 2= Tidak tamat SD/MI 6= Tamat D1/D2/D3 2= Sekolah 6= Petani/buruh tani
03= Anak kandung 06= Cucu 10= Lainnya 3= Tamat SD/MI 7=Tamat PT 3= PNS/ TNI/ Polri/ BUMN/ BUMD 7= Nelayan
07= Orang tua/ mertua 4= Tamat SLTP/MTS 4= Pegawai swasta 8= Buruh/ sopir/ pembantu ruta 9=
Lainnya
 IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Nama Hubungan Jenis Status Tanggal lahir Umur Khusus Khusus Khusus Kepemilikan ART Balita
. Anggota Rumah Tangga dengan Kelamin kawin Jika umur ART ART ART Jaminan diukur?
urut (ART) / NIK kepala < 1 bln isikan > 5 tahun ≥ 10 Perempuan Kesehatan
AR rumah dalam kotak“Hari” tahun ≥ 10 tahun
T tangga 1. Laki-laki 1. BPJS PBI 1. Ya
2. Perem- Jika umur Status Status Status 2. BPJS non 2. Tidak
puan < 5 thn isikan Pendidikan Pekerjaan Kehamilan PBI
dlm kotak“Bulan” tertinggi saat ini 4. Jamkesda
yang 8. Asuransi
Jika umur ditamatkan 1. Hamil kesehatan
≥ 5 thn isikan dlm kotak 2. Tidak swasta
“Tahun” 16. Lainnya
32. Tidak ada
Bila jawaban
>1
jumlahkan
kode
jawaban
[KODE] [KODE] [KODE] [KODE]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Nama : Tgl □□ a. □□Hr
9 NIK : □□ □ □ : □□ b. □□Bln □ □ □ □□ □
Bln □□□□ c. □□□Thn
:

Thn

:
Nama : Tgl □□ a. □□Hr
10 NIK : □□ □ □ : □□ b. □□Bln □ □ □ □□ □
Bln □□□□ c. □□□Thn
:

Thn:
Nama : Tgl □□ a. □□Hr
11 NIK : □□ □ □ : □□ b. □□Bln □ □ □ □□ □
Bln □□□□ c. □□□Thn
:
 Thn

:
Nama : Tgl: □□ a. □□Hr
12 NIK : □□ □ □ Bln □□ b. □□Bln □ □ □ □□ □
: □□□□ c. □□□Thn
Thn:
GUNAKAN HALAMAN TAMBAHAN JIKA JUMLAH ART > 12 ORANG
Kode kolom (3): Hubungan dgn kepala rumah tangga Kode kolom (5): Status Kawin Kode kolom (8): Pendidikan Tertinggi Kode Kolom (9): Status Pekerjaan
01= Kepala RT 04= Anak angkat/tiri 08= Pembantu rumah tangga/ sopir 02= 1= Belum Kawin 3= Cerai hidup 1= Tidak/ belum pernah sekolah 5= Tamat SLTA/MA 1= Tidak bekerja 5= Wiraswasta
Istri/suami 05= Menantu 09= Famili lain 2= Kawin 4= Cerai mati 2= Tidak tamat SD/MI 6= Tamat D1/D2/D3 2= Sekolah 6= Petani/buruh tani
03= Anak kandung 06= Cucu 10= Lainnya 3= Tamat SD/MI 7=Tamat PT 3= PNS/ TNI/ Polri/ BUMN/ BUMD 7= Nelayan
07= Orang tua/ mertua 4= Tamat SLTP/MTS 4= Pegawai swasta 8= Buruh/ sopir/ pembantu ruta 9=
Lainnya
 V. PENGENALAN TEMPAT
No. Urut
Prov Kab/Kota Kec Desa/Kel D/K Nomor Kode Sampel
RT Balita

Kutip dari Blok I PENGENALAN TEMPAT SKI23.RT BALITA

VI. KETERANGAN PENGUMPUL DATA PENGUKURAN INDIVIDU BALITA

1 Tanggal kunjungan pertama □□-□□-2023 3 Nama Pengumpul Data:

2 Tanggal kunjungan akhir □□-□□-2023 4 Tanda tangan Pengumpul Data:

GUNAKAN LEMBAR TAMBAHAN APABILA TERDAPAT LEBIH DARI 1 ART BALITA (CEK BLOK IV. KETERANGAN ART)

VII. KETERANGAN INDIVIDU BALITA

IDENTIFIKASI RESPONDEN
1 Tuliskan nama dan nomor urut Anggota Rumah Tangga (ART) Balita Nama ART …………………… Nomor urut ART: □□
NO URUT ART UNTUK PERTANYAAN P.2 DAN P.3 JIKA BUKAN ART DALAM RUTA INI ISIKAN KODE ‘00’
2 Tuliskan nama dan nomor urut Ayah kandung Nama ART ……………………. Nomor urut ART: □□
3 Tuliskan nama dan nomor urut Ibu kandung Nama ART ……………………. Nomor urut ART: □□

VIII. PENGUKURAN BALITA

BERAT DAN PANJANG BADAN SAAT LAHIR [ART UMUR 0-59 BULAN]
1 Apakah [NAMA] memiliki Buku KIA (Buku Kesehatan Ibu dan Anak)?
1. Ya, dapat menunjukkan buku KIA Kemenkes model tahun 2020 4. Ya, menunjukkan aplikasi buku KIA Digital (m-KIA)
□
2. Ya, dapat menunjukkan buku KIA Kemenkes model sebelum tahun 2020 5. Ya, tidak dapat menunjukkan (disimpan kader/ bidan/ di
3. Ya, dapat menunjukkan buku KIA cetakan pemerintah daerah/swasta (non posyandu)
Kemenkes) 6. Pernah memiliki, tetapi hilang
7. Tidak pernah memiliki
2 Berapa umur kehamilan ibu saat [NAMA] dilahirkan?
ISIKAN KODE ‘88” JIKA TIDAK MENGETAHUI/LUPA UMUR SAAT LAHIR  LANJUT P.4 ………. minggu □□
3 Sumber data catatan umur [NAMA] saat dilahirkan 1. Buku KIA/Dokumen lainnya 2. Ingatan/Pengakuan Ibu □
4 Berapa berat badan [NAMA] saat dilahirkan?
ISIKAN KODE ‘8888” JIKA TIDAK MENGETAHUI BERAT BADAN LAHIR  LANJUT P.6 ………. gram □□□□
5 Sumber data berat badan saat dilahirkan 1. Buku KIA/Dokumen lainnya 2. Ingatan/Pengakuan Ibu □
6 Berapa panjang badan [NAMA] saat dilahirkan?
ISIKAN KODE ‘8888” JIKA TIDAK MENGETAHUI PANJANG BADAN LAHIR  LANJUT P.8 ...…,...cm □□,□
7 Sumber data panjang badan saat dilahirkan 1.Buku KIA/Dokumen lainnya 2. Ingatan/Pengakuan Ibu □
8
Berapa lingkar kepala [NAMA] saat dilahirkan?
ISIKAN KODE ‘888” JIKA TIDAK MENGETAHUI LINGKAR KEPALA LAHIR  LANJUT P.10 ...…,...cm □□,□
9 Sumber data lingkar kepala saat dilahirkan 1. Buku KIA/Dokumen lainnya 2. Ingatan/Pengakuan Ibu □
BERAT BADAN [ART UMUR 0-59 BULAN]
10 a. Apakah [NAMA] ditimbang? 1. Ya 2. Tidak  P.11 □
b. Kondisi kesehatan balita saat pengukuran?
1. Sehat
2. Sakit ringan
3. Sakit berat/kronis
4. Diare
5. Oedema
□
c. Berat Badan (kg) .............…,......kg □□□,□□
TINGGI BADAN/ PANJANG BADAN[ART UMUR 0-59 BULAN]
11 a. Apakah [NAMA] diukur Tinggi/ Panjang Badan? 1. Ya 2. Tidak  SELESAI □
b. Tinggi/Panjang Badan (cm) .............…,.....cm □□□,□
c. Kondisi [NAMA] saat diukur (Posisi pengukuran TB/PB) 1. Berdiri 2. Telentang □
CATATAN