Kepada Yth :
Gubernur Kalimantan Selatan
Cq. Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman
Provinsi Kalimantan Selatan
Di –
Banjarbaru
Perihal : Permohonan Kegiatan Bantuan Rumah Tidak Layak Huni Tahun 2022
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohinan untuk dapat diberikan
BRTLH tahun 2022
Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar-benarnya dan
saya bertanggungjawab terhadap kebenaran isinya untuk kiranya dapat dikabulkan.
....................................... ( Paridah )
SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN
Demikian surat Pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
......................................... ( Paridah )
SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PROGRAM BRTLH
Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat pernyataan ini
tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai peraturan perundang-
undangan.
Materai
10.000
( Paridah )