RS CITRA ARAFIQ SAWANGAN

Malnutrisi Screening Tools (MST)

Nama :
SKRINIG GIZI Tanggal Lahir :
DEWASA No RM :
Jenis Kelamin : □ Laki-Laki □ Perempuan
Tanggal: Jam:

No Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
1
terakhir?
a. Tidak ada penurunan BB 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika Ya, berapa penurunan BB tersebut:
 1-5 Kg 1
 6-10 Kg 2
 11-15 Kg 3
 > 15 kg 4
 Tidak yakin penurunannya 2
2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya selera makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
TOTAL SKOR
3 Pasien dengan diagnosa khusus : □ Tidak □ Ya
□ DM □ Ginjal □ Hati □ Jantung □ Paru □ Stoke
□ Kanker □ Penurunan Imunitas □ Geriatric
□ Lain-lain: □ Dislipid □ Depressive espisode □ Mental Disolder
Jika total skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnose khusus/kondisi khusus dilakukan pengkajian
lanjut oleh Tim Terapi Gizi (TTG) Sudah dilakukan ke Tim Terapi Gizi: □ Ya □ Tidak
Tanggal, 200