RSUD dr.

Soekardjo KOTA TASIKMALAYA No CM :

Jl. Rumah Sakit No. 33 Nama :
Tasikmalaya Jenis Kelamin :
Telp. (0265) 331683 Tanggal lahir :

SKIRINING GIZI : (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/MST)

(Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnose/kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Dietesien)
Parameter Skor

1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut :
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4

2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?

a. Tidak 0
B. Ya 1
Total Skor :
3 Pasien dengan diagnose khusus ( ) Ya ( ) Tidak
(DM / Kemoterapi/Hemodialisa/Geriatri/ ↓ immunitas/ lain-lain sebutkan ………………………..

Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien (diisi oleh Dietisien) ( ) Ya, tanggal & jam ……………………
( ) Tidak

RSUD dr.Soekardjo KOTA TASIKMALAYA No CM :

Jl. Rumah Sakit No. 33 Nama :
Tasikmalaya Jenis Kelamin :
Telp. (0265) 331683 Tanggal lahir :

SKIRINING GIZI : (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/MST)

(Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnose/kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Dietesien)
Parameter Skor

1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut :
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4

2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?

a. Tidak 0
B. Ya 1
Total Skor :
3 Pasien dengan diagnose khusus ( ) Ya ( ) Tidak
(DM / Kemoterapi/Hemodialisa/Geriatri/ ↓ immunitas/ lain-lain sebutkan ………………………..

Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien (diisi oleh Dietisien) ( ) Ya, tanggal & jam ……………………
( ) Tidak