PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MULYAGUNA
Jalan Lintas Timur Desa Mulyaguna Kecamatan Teluk Gelam Kab. OKI 30673
Email : Puskesmasmulyaguna79@gmail.com
No Hp : 0858 1153 3570

Nama Pasien : No. RM :

Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :
Diagnosa : Tanggal :

SKRINING GIZI PASIEN DEWASA & GERIATRI

PARAMETER SKOR
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/ Tidak tahu/ Pakaian terasa longgar 2
Jika Ya, berapa jumlah (kg) penurunan Berat Badan tersebut ?
a. 1-5 kg 1
b. 6-10 kg 2
c. 11-15 kg 3
d. >15 kg 4
e. Tidak yakin 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor
Pasien dengan diagnose khusus (DM/Kemoterapi/Hemodialisa/Geriatri/Penurunan imun/Lain-lain
Sebutkan (………………………………………..)

SKRINING GIZI PASIEN OBSTETRI/ KEHAMILAN/ NIFAS

PARAMETER SKOR
1. Apakah pasien mengalami penambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan?
a. Tidak 0
b. Ya 2
2. Apakah asupan pasien berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
3. Nilai Hb <10g/dl atau HCT <30%
c. Tidak 0
d. Ya 1
Total Skor
*Ada gangguan metabolism/ kondisi khusus (DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis, HIV/AIDS, TB, Lupus, dll
SKRINING GIZI PASIEN ANAK
PARAMETER SKOR
1. Apakah pasien tampak kurus?
c. Tidak 0
d. Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir?
- Berdasarkan penilaian objektif dan subjektif orang tua
- Untuk bayi < 1 tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 2
- Diare ≥ 5 kali/hari/dan atau muntah > 3 kali/ hari dalam seminggu
- Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor
(Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi)

Tanda Tangan