FORMULIR SKRINING GIZI METODE MST

(Malnutrition Screening Tool)

Nama : Ny. KT
No. RM :
Usia : 43 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : -

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir?
□ Tidak 
0
□ Tidak yakin /tidak tahu/baju menjadi lebih longgar 2
□ Iya, ada penurunan Berat Badan (BB)
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 >15 kg 4
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu
makan/kesulitan menerima makanan?
□ Tidak 0
□ Iya 1
3. Pasien Diagnosis Khusus/pasien yang berisiko terjadi gangguan gizi Ya
diantaranya dirawat di IC/ICU/HCU, penurunan kesadaran, kegawatan Tidak
abdomen (pendarahan, ileus, peritonitis, asites, tumor, post op),
gangguan pernafasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal
jantung, GGK, pasien HD, DM, sirosis, imunitas menurun, geriarti, atau
kondisi sakit berat lain.

Sebutkan:
Total skor 0

Interpretasi
MST = 0-1 Tidak berisiko malnutrisi
MST = ≥ 2 Berisiko malnutrisi