BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pada tahun 2000, total biaya kesehatan yang dihabiskan untuk kejadian jatuh yang
fatal sebesar $0,2 miliar dan untuk kejadian cedera akibat jatuh non-fatal sebesar $19 miliar.
Diperkirakan pada tahun 2020, biaya yang dikeluarkan untuk kejadian cedera akibat jatuh
dapat mencapai $32,4 miliar. Pada tingkat rumah sakit, rerata tingkat insidensi tahunan
sekitar 1,4 kejadian jatuh per-tempat tidur pertahunnya. Dengan memahami risiko jatuh,
pencegahan, dan penanganannya; diharapkan dapat menurunkan biaya kesehatan yang
dikeluarkan, serta meningkatkan klinis dan kepuasan pasien
Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di rumah sakit.
Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan
melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam
memberikan intervensi pencegahan jatuh sesuai prosedur
1.2 Definisi
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai,
dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis
(pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).
Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh
faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera.
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan
Intrinsik (berhubungan dengan Ekstrinsik (berhubungan dengan
kondisi pasien) lingkungan)
Dapat  Riwayat jatuh sebelumnya  Lantai basah/ silau, ruang berantakan,
diperkirakan  Inkontinensia pencahayaan kurang, kabel longgar/
 Gangguan kognitif/psikologis lepas
 Gangguan keseimbangan/mobilitas  Alas kaki tidak pas
 Usia > 65 tahun  Dudukan toilet yang rendah
 Osteoporosis  Kursi atau tempat tidur beroda
 Status kesehatan yang buruk  Rawat inap berkepanjangan
 Gangguan moskuloskeletal  Peralatan yang tidak aman
 Peralatan rusak
 Tempat tidur ditinggalkan dalam
posisi tinggi

1
 Tidak dapat  Kejang  Reaksi individu terhadap obat-obatan
diperkirakan  Aritmia jantung
 Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara (Transient Ischaemic
Attack-TIA)
 Pingsan
 ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack)
 Penyakit kronis

1.3 Tujuan
1.3.1 Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:
1.3.2 Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan
“Asesmen Risiko Jatuh”.
1.3.3 Melakukan asesmen ulang pada semua pasien(setiap hari)
1.3.4 Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh
dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”
1.3.5 Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif
1.4 Faktor Risiko Jatuh
1.4.1 Riwayat jatuh sebelumnya
1.4.2 Gangguan kognitif
1.4.3 Gangguan keseimbangan, gaya berjalan, atau kekuatan
1.4.4 Gangguan mobilitas
1.4.5 Penyakit neurologi; seperti stroke dan Parkinson
1.4.6 Gangguan muskuloskeletal; seperti artritis, penggantian sendi, deformitas
1.4.7 Penyakit kronis; seperti osteoporosis, penyakit kardiovaskular, penyakit paru, dan
1.4.8 diabetes
1.4.9 Masalah nutrisi
1.4.10 Medikamentosa (terutama konsumsi > 4 jenis obat)

BAB II
RUANG LINGKUP
Risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di instalasi rawat
inap anak- anak dan dewasa, unit Kamar Oprasi dan unit perinatologi patologis dan fisiologis.
Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien yang
dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk
mencegah pasien jatuh.

2
 BAB III
KEBIJAKAN
Regulasi Rumah Sakit
1. Rumah sakit menerapkan assesmen awal risiko jatuh dan melakukan assesmen ulang
terhadap pasien apabila bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan
2. Langkah- langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil
assesmen dianggap beresiko
3. Langkah- langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera
akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja

3
 BAB IV
TATALAKSANA
4.1 Petugas penanggung jawab
Perawat penanggung jawab pelayanan (PPJP)
4.2 Perangkat kerja
4.2.1 Status Rekam Medis Pasien
4.2.2 Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)
4.2.3 Formulir pengkajian risiko pasien jatuh
4.2.4 Formulir dokumentasi informasi risiko pasien jatuh
4.2.5 Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi risiko jatuh
4.3 Tatalaksana
4.3.1 Asesmen awal / skrining
 Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall
Scale, Humpty Dumpty Scale atau Ontario Modified Stratify - Sydney Scoring

4
 sesuai dengan usia pasien dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan
mencatat hasil asesmen ke dalam rekam medis
 Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam
Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining.
 Skrining farmasi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh pada pasien.
4.3.2 Asesmen ulang
Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap transfer ke unit
lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien,
mendapat pengobatan.
4.3.3 Perawat penanggung jawab pelayanan yang bertugas akan mengidentifikasi dan
menerapkan “Prosedur Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada:
 Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
 Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
 Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)
 Asesmen Klinis Harian
4.3.4 “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau
tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus
optimal.

4.3.5 Intervensi pencegahan jatuh

 Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2. Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi
pegangan tempat tidur tepasang dengan baik
3. Ruangan rapi
4. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol
panggilan, air minum, kacamata)
5. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
6. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
7. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih
dan berfungsi)
8. Pantau efek obat-obatan
9. Anjuran ke kamar mandi secara rutin
10. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
11. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
 Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal
berikut ini.
1. Beri tulisan di dekat tempat tidur pasien ‘Pencegahan Jatuh’
2. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di
pergelangan tangan pasien
3. Sandal anti-licin

5
 4. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat
pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari)
5. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
6. Nilai kebutuhan akan
a. Alarm tempat tidur
b. Tempat tidur rendah (khusus)
c. Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse
station)
4.3.6 Strategi Rencana Keperawatan
 Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
1. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)
2. Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
3. Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk
mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan
4. Jangan ragu untuk meminta bantuan
5. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
6. Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim
keperawatan
7. Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik,
misalnya fisioterapi
8. Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak
turun dari tempat tidur
 Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:
1. Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
2. Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
3. Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
4. Kurangi suara berisik
5. Lakukan asesmen ulang
6. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
 Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:
1. Lampu panggilan berada dalam jangkauan
2. Posisi tempat tidur rendah
3. Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
4. Pencahayaan yang adekuat
5. Ruangan rapi
6. Sarana toilet dekat dengan pasien
 Manajemen Setelah Kejadian Jatuh
1. Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi,
fraktur, cedera kepala)
2. Nilai tanda vital
3. Nilai adanya keterbatasan gerak
4. Pantau pasien dengan ketat
5. Catat dalam status pasien (rekam medik)
6. Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi
laporan insidens
7. Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien
6
  Edukasi pasien/keluarga
1. Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan
setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan.
Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh
di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang
keperawatan pasien.
2. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai
penggunaan alat bantu
3. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
4. Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan,
efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.
4.3.7 Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko jatuh pada catatan
keperawatan

ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT

7
 Pasien masuk rumah sakit

Asesmen Risiko jatuh

Skrining farmasi pada pasien dilakukan saat pasien masuk
dengan faktor risiko RS bersamaan dengan asesmen
awal

Orientasi kamar rawat inap kepada pasien Asesmen Ulang Risiko

Tindakan pencegahan Jatuh
umum (semua pasien) Tempat tidur posisi rendah, roda terkunci,
pegangan di kedua sisi tempat tidur Saat transfer ke unit lain
terpasang baik Saat terdapat perubahan
kondisi pasien
Ruangan rapi
Adanya kejadian jatuh
Barang pribadi dalam jangkauan (telepon,
Mendapatkan
lampu panggilan, air minum, kacamata,
Pengobatan
pispot)

Pencahayaan adekuat

Alat bantu dalam jangkauan (walker,

cane, crutch)
faktor risiko
Optimalisasi penggunaan kacamata dan
alat bantu dengar

Pantau efek obat-obatan

Sediakan dukungan emosional dan

psikologis

Edukasi pasien dan keluarga mengenai

Pencegahan kategori risiko Tindakan pencegahan umum,
pencegahan jatuh
tinggi ditambah:

Beri tulisan di depan kamar pasien

‘Pencegahan Jatuh’

Penanda berupa gelang berwarna

kuning di pergelangan tangan

Alas kaki anti-licin

Tawarkan bantuan ke kamar mandi

/ penggunaan pispot

Kunjungi dan amati pasien setiap 2

jam

Nilai kebutuhan akan:

Alarm tempat tidur

ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY Lokasi
SCORINGkamar tidur
Tanggal: Nama
berdekatan : pos
dengan
perawat Usia:

8
 Rekam medik:

no parameter Skrining Jawaban keterangan nilai Skor

1 riwayat jatuh apakah pasien datang ke rumah Ya / Salah satu jawaban
sakit karena jatuh? tidak ya = 6
jika tidak, apakah pasien Ya/
mengalami jatuh dalam 2 bulan tidak
terakhir ini?
2 status mental apakah pasien delirium? (tidak Ya/ Salah satu jawaban
dapat membuat keputusan, pola tidak ya = 14
pikir tidak terorganisir,
gangguan daya ingat)
apakah pasien disorientasi? Ya/
(salah menyebutkan waktu, tidak
tempat, atau orang)
apakah pasien mengalami Ya/
agitasi? (ketakutan, gelisah, dan tidak
cemas)
3 penglihatan apakah pasien memakai Ya/ Salah satu jawaban
kacamata? tidak ya = 1
apakah pasien mengeluh adanya Ya/
penglihatan buram? tidak
apakah pasien mempunyai Ya/
glaukoma, katarak, atau tidak
degenerasi makula?
4 Kebiasaan apakah terdapat perubahan Ya/ ya = 2
berkemih perilaku berkemih? (frekuensi, tidak
urgensi, inkontinensia, nokturia)
5 transfer (dari mandiri (boleh menggunakan 0 jumlahkan nilai
tempat tidur alat bantu jalan) transfer dan
ke kursi dan memerlukan sedikit bantuan (1 1 mobilitas. Jika nilai
kembali ke orang) / dalam pengawasan total 0-3, maka skor
tempat tidur) memerlukan bantuan yang nyata 2 = 0. jika nilai total
(2 orang) 4-6, maka skor = 7
tidak dapat duduk dengan 3
seimbang, perlu bantuan total
6 mobilitas mandiri (boleh menggunakan 0
alat bantu jalan)
berjalan dengan bantuan 1 orang 1
(verbal / fisik)
menggunakan kursi roda 2
imobilisasi 3
total skor

Keterangan skor:
0-5 = risiko rendah

9
6-16 = risiko sedang

17-30 = risiko tinggi

ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

10
 skor
faktor risiko skala poin
pasien
riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis Ya 15
medis) Tidak 0
alat bantu Berpegangan pada perabot 30
tongkat/alat penopang 15
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
terpasang infus Ya 20
Tidak 0
gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
status mental sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total

Kategori:
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 - 24

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI RAWAT INAP

parameter Kriteria nilai skor

usia  < 3 tahun 4
 3 – 7 tahun 3
11
  7 – 13 tahun 2
 ≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin  Laki-laki 2
 Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing,
dsb.)
 Gangguan perilaku / psikiatri 2
 Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
 Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan  Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat 4
tidur dewasa
 Pasien menggunakan alat bantu / bayi 3
diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot
rumah
 Pasien diletakkan di tempat tidur 2
 Area di luar rumah sakit 1
Respons terhadap:  Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan /  Dalam 48 jam 2
sedasi / anestesi  > 48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan/sedasi/anestesi

2. Penggunaan  Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis,

medikamentosa barbiturat, fenotiazin, antidepresan, 3
pencahar, diuretik, narkose
 Penggunaan salah satu obat di atas 2
 Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada
medikasi 1

Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

 Skor 7-11: risiko rendah
 Skor ≥ 12: risiko tinggi

BAB V
DOKUMENTASI
5.1 Dokumen assesmen awal dan ulang risiko pasien jatuh
5.2 Dokumen pemberian informasi risiko pasien jatuh
5.3 Dokumen catatan keperawatan

12
13