PT. KLINIK AVICENNA MEDIKA MANDIRI PT.

KLINIK AVICENNA MEDIKA MANDIRI

KLINIK PRATAMA AVICENNA KLINIK PRATAMA AVICENNA
Ds. Pengkol RT. 11, Kel. Pengkol, Kec. Tanon, Kab. Sragen Ds. Pengkol RT. 11, Kel. Pengkol, Kec. Tanon, Kab. Sragen
No. Telp. 0813 2672 1136 No. Telp. 0813 2672 1136
Email : klinikavicenna4@gmail.com Email : klinikavicenna4@gmail.com

SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Hubungan : Hubungan :
Menolak untuk adanyan tambahan obat diluar BPJS pada pasien : Menolak untuk adanyan tambahan obat diluar BPJS pada pasien :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesunggunya tanpa ada paksaan Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesunggunya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. dari pihak manapun.
Sragen, ……………………. Sragen, …………………….
Saksi Pasien Saksi Pasien
(Perawat) (Keluarga) (Perawat) (Keluarga)

(…………………………….) (…………………………….) (…………………………….) (…………………………….)