PERNYATAAN KELUAR RUMAH SAKIT

ATAS PERMINTAAN SENDIRI

ROYAL MATERNITY
GENERAL HOSPITAL
Saya yang bertandatangan di bawah ini ;
Nama : Jenis Kelamin :
Umur : Pekerjaan :
Alamat : Identitas :
Alasan keluar RS :
 Penderita
 Sanak Keluarga ( hubungan keluarga adalah:…………………………)
dari penderita:
No Rekam Medis

Nama :
Umur :

Yang dirawat di ;
Ruang :
Pada hari ini :
Tanggal :
Pukul :
Menyatakan bahwa:
1. Pada saat keluar dari rumah sakit ini, mengetahui bahwa tindakan saya berlawanan dengan
nasehat dokter atau pihak rumah sakit.
2. Saya telah diberi penjelasan tentang kemungkinan-kemungkinan / resiko terhadap saya /
keluarga saya tersebut sebagai akibat meninggalkan rumah sakit ini.
3. Segala resiko atas keluarga saya / penderita menjadi tanggung jawab saya.
4. Dengan pernyataan ini saya tidak akan menuntut RSU Royal Maternity dari tanggung
jawabnya karena menghentikan asuhan medis dan keperawatan atas diri saya / penderita
dikemudian hari.
5. Saya ingin agar keputusan saya ini dihormati oleh semua pihak.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan benar tanpa mendapat tekanan dari pihak
manapun.

Saksi Medan,……………………………
Yang membuat pernyataan

(_____________________) (_________________________)