SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN

PASIEN UMUM RSIG PASIEN UMUM RSIG

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nama :
No HP : No HP :
Nama Pasien : Nama Pasien :
Ruangan : Ruangan :
Alamat : Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa pasien tersebut merupakan pasien umim Dengan ini menyatakan bahwa pasien tersebut merupakan pasien umim
terhitung sejak pasien dirawat di ruangan. Dan tidak akan mengurus jaminan terhitung sejak pasien dirawat di ruangan. Dan tidak akan mengurus jaminan
apapun selama dirawat di Rumah Sakit Islam Gorontalo. apapun selama dirawat di Rumah Sakit Islam Gorontalo.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Gorontalo, Gorontalo,
Yang membuat pernyataan Yang membuat pernyataan

.............................. ..............................