Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini dokter di UPT. Puskesmas Kacang Pedang Yang bertandatangan di bawah ini dokter di UPT. Puskesmas Kacang Pedang
dengan ini menyatakan bahwa tersebut di bawah ini : dengan ini menyatakan bahwa tersebut di bawah ini :
Nama : Nama :
Tempat/tgl Lahir : Tempat/tgl Lahir :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :
Pada hari tanggal telah meninggal dunia di Pada hari tanggal telah meninggal dunia di
UPT. Puskesmas Kacang Pedang pukul WIB dengan penyebab UPT. Puskesmas Kacang Pedang pukul WIB dengan penyebab
kematian diagnosa akhir adalah kematian diagnosa akhir adalah
yang dideritanya. yang dideritanya.
Demikian surat keterangan kematian ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Demikian surat keterangan kematian ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Pangkalpinang,
Pangkalpinang, Dokter Puskesmas,
Dokter Puskesmas,

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG


DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK & KB
UPT. PUSKESMAS KACANG PEDANG
Jl. Usman Ambon Pangkalpinang
Telp. (0717) 424963 email :kacangpedangkapeda@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai