Anda di halaman 1dari 1

Dr. Vitis Arundina JL. JAWA NO. 262 Dsn. Sembak, Ds. Grogol, Kec.

Grogol,
Kab. Kediri. 64151
SIP : 446/2789/418.25/2017
Telp. : 0354 - 779301
Klinik Dr. Vitis Jam Praktek, Senin - Sabtu
Jl. Jawa 262, Sembak, Grogol Pagi : 07.00 - 10.00 Email : drvitisklinik@gmail.com
Kediri Sore : 16.00 - 21.00

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa : Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nama :

Umur : Lk. / Pr. Umur : Lk. / Pr.

Alamat : Alamat :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Perlu istirahat karena sakit. Perlu istirahat karena sakit.


Selama : ( ) hari Selama : ( ) hari

Mulai tgl. s/d Mulai tgl. s/d


Harap yang berkepentingan maklum. Harap yang berkepentingan maklum.
Terima kasih. Terima kasih.

Kediri, Kediri,
Dokter pemeriksa, Dokter pemeriksa,

Anda mungkin juga menyukai