Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

IKSPI KERA SAKTI


CABANG MERANGIN

Yang bertanda tangan dibawah ini* :


1. Nama lengkap :
2. Nama panggilan :
3. Jenis kelamin :
4. Tempat/Tanggal lahir :
5. Alamat :
6. Agama :
7. Nama Orang Tua
 Ayah :
 Ibu :
8. No Handphone :
9. Riwayat Kesehatan :

10. Riwayat Beladiri :

Dengan ini menyatakan , bahwa saya ingin mengikuti latihan dan pelajaran seni beladiri
Perguruan Silat IKSPI Kera Sakti. Saya bersedia mentaati semua peraturan perguruan dan
berjanji akan turut menjaga serta menjunjung tinggi nama baik perguruan

FOTO 4X6

(tanda tangan/nama lengkap)

*=Isi dengan Benar

Anda mungkin juga menyukai