Formulir – 24

PERMOHONAN UJIAN KENSHI

- Diisi rangkap 4 (empat) yaitu untuk PB; Pengprov, Pengkab atau Pengkot; Pengdo
- Harap diketik atau tulisan tangan dengan huruf cetak

Kepada Yth. :
PB. PERKEMI
di Jakarta

Salam Persaudaraan,

Dengan ini saya sampaikan permohonan untuk dapat mengikuti ujian kenaikan tingkat menuju
KYU_______/ DAN______*).

Nama Lengkap :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Nomor Induk Kenshi (NIK) :
Alamat Rumah/Telepon :
e-mail :
Pekerjaan/sekolah* :
Alamat pekerjaan/sekolah* :
Telepon pekerjaan/sekolah* :
Alamat Darurat & Telepon :
Tanggal Ujian Terakhir :
Sertifikat Tingkatan Tertinggi : Nomor………………………………, tanggal……………………….
Tanggal Ujian Terakhir : ………………………………………………………………………….
yang Dimiliki.

Demi Tanah Air, Demi Persaudaraan, Demi Kemanusiaan.

Mengetahui : Surabaya, ____________2016

Pengdo Univesitas Airlangga Pemohon

__________________________ _______________________________
Nama : Nama :
Jabatan :

Lampiran :
1. 2 helai Pas Foto (2 ½ x 3 ), 2 helai Pas Photo (3 x 4)
2. Uang Ujian Rp. ………………………………………..
* Coret yang tidak perlu.