PERSAUDARAAN “SETIA HATI” TUNAS MUDA

WINONGO – MADIUN
CABANG KAB. SEMARANG
SUB RANTING BAWEN
Alamat : Jl. Palagan Ngrawan Kidul RT. 04 RW. 04
Kel. Bawen Kec. Bawen Kab.Semarang

Perihal : Permohonan Masuk NO. REG :……….KAB. SMG/SHW/20…..

Lampiran : 2 Lembar
Kepada :
Yth. Bapak Pengasuh “SETIA HATI”
Tunas Muda Winongo Madiun
Di
Tempat
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Dengan ini saya memohon dengan hormat agar dapat diterima menjadi saudara - saudari
“SETIA HATI” di Winongo Madiun.
Dengan janji, saya akan menaati dan mematuhi segala syarat-syarat dari pada peraturan
yang ada.
Kemudian besar harapan saya terkabulnya permohonan ini, atas perhatian saudara-
saudara saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui Orang Tua, Hormat Saya,

(……………………..) (……………………..)

Penanggung Jawab I, Penanggung Jawab II,

(……………………..) (……………………..)
 PERSAUDARAAN “SETIA HATI” TUNAS MUDA
WINONGO – MADIUN
CABANG KAB. SEMARANG
SUB RANTING BAWEN
Alamat : Jl. Palagan Ngrawan Kidul RT. 04 RW. 04
Kel. Bawen Kec. Bawen Kab.Semarang

LAMPIRAN 1 NO. REG :……….KAB. SMG/SHW/20…..

SURAT IZIN ORANG TUA

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/ tanggal lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Memberi restu kepada anak saya :

Nama :

Tempat/ tanggal lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Untuk menjadI saudara pada Persaudaraan “ SETIA HATI “ Winongo Tunas Muda
Madiun. Semoga pengasuh berkenan menerima dan mengabulkan permohonan anak saya.

AAMIIN
Kab. Semarang,…..... -…..-20….
Orang Tua/Wali

(……………………..)
Penting : Blangko ini wajib di tanda tangani orang tua!
(supaya orang tua merestui lahir batin)
 PERSAUDARAAN “SETIA HATI” TUNAS MUDA
WINONGO – MADIUN
CABANG KAB. SEMARANG
SUB RANTING BAWEN
Alamat : Jl. Palagan Ngrawan Kidul RT. 04 RW. 04
Kel. Bawen Kec. Bawen Kab.Semarang

LAMPIRAN 2 NO. REG :……….KAB. SMG/SHW/20…..

MENGETAHUI SAUDARA TUA PSHW-TM

CABANG KAB. SEMARANG

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

Kab. Semarang,…..-..…..-20….
Ketua Cabang

(……………………..)