PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. Arie Wahyu Pradipta & dr. Raifa Riska Azer

SIP. No.446/13/DU/DISKES/2021 & SIP. No.446/031/DU/DISKES/2021
Alamat : Jl. Abd. Muthalib RT. 10 Kelurahan Pasar Baru

REKAM MEDIS PASIEN

Nama : No. RM :

Umur/ JK : Nama Ibu Kandung :

Alamat :

No. Telpon / HP : Riwayat Alergi :

Tanggal Hasil Pemeriksaan Paraf

Tanggal Hasil Pemeriksaan Paraf

 PRAKTEK DOKTER UMUM
dr. Arie Wahyu Pradipta & dr. Raifa Riska Azer
SIP. No.446/13/DU/DISKES/2021 & SIP. No.446/031/DU/DISKES/2021
Alamat : Jl. Abd. Muthalib RT. 10 Kelurahan Pasar Baru

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : ……………………………………………………………….
Umur / Jenis kelamin : …………………………………….tahun / L/P
Alamat : ………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERNYATAAN / PERSETUJUAN

Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan tindakan medis
berupa .............................................. yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita
oleh saya sendiri / istri / suami / ayah / ibu / anak saya, dengan :

Nama : …………………………………………………………..
Umur / Jenis kelamin  : ……………………………….. tahun /  L/P
Alamat : ……………………………………………………………
Nomor rekam medis : ……………………………………………………………

Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis tersebut diatas, serta
resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.

Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

                                   Muara Bulian,

Saksi-saksi Dokter yang memberi penjelasan Yang membuat persetujuan             

                                                             

1( …………..…)        ( ………………)                   (………………….)

     Nama jelas                 Nama jelas                               Nama jelas    

2(………………)

    Nama jelas                                     

PRAKTEK DOKTER UMUM PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. Arie Wahyu Pradipta & dr. Raifa Riska Azer dr. Arie Wahyu Pradipta & dr. Raifa Riska Azer
Alamat : Jl. Abd. Muthalib RT. 10 Kelurahan Pasar Baru Alamat : Jl. Abd. Muthalib RT. 10 Kelurahan Pasar Baru
No. RM : No. RM :
KARTU PASIEN KARTU PASIEN
Nama : Nama :
Nama Ibu : Nama Ibu :
Umur/JK : Umur/JK :
Alamat : Alamat :
R.Alergi : R.Alergi :

KARTU INI HARAP DIBAWA SETIAP KALI DATANG KARTU INI HARAP DIBAWA SETIAP KALI DATANG
BEROBAT BEROBAT
 PRAKTEK DOKTER UMUM PRAKTEK DOKTER UMUM
dr. Arie Wahyu Pradipta & dr. Raifa Riska Azer dr. Arie Wahyu Pradipta & dr. Raifa Riska Azer
Alamat : Jl. Abd. Muthalib RT. 10 Kelurahan Pasar Baru Alamat : Jl. Abd. Muthalib RT. 10 Kelurahan Pasar Baru
No. RM : No. RM :
KARTU PASIEN KARTU PASIEN
Nama : Nama :
Nama Ibu : Nama Ibu :
Umur/JK : Umur/JK :
Alamat : Alamat :
R.Alergi : R.Alergi :

KARTU INI HARAP DIBAWA SETIAP KALI DATANG KARTU INI HARAP DIBAWA SETIAP KALI DATANG
BEROBAT BEROBAT

PRAKTEK DOKTER UMUM PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. Arie Wahyu Pradipta & dr. Raifa Riska Azer dr. Arie Wahyu Pradipta & dr. Raifa Riska Azer
Alamat : Jl. Abd. Muthalib RT. 10 Kelurahan Pasar Baru Alamat : Jl. Abd. Muthalib RT. 10 Kelurahan Pasar Baru
No. RM : No. RM :
KARTU PASIEN KARTU PASIEN
Nama : Nama :
Nama Ibu : Nama Ibu :
Umur/JK : Umur/JK :
Alamat : Alamat :
R.Alergi : R.Alergi :

KARTU INI HARAP DIBAWA SETIAP KALI DATANG KARTU INI HARAP DIBAWA SETIAP KALI DATANG
BEROBAT BEROBAT

PRAKTEK DOKTER UMUM PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. Arie Wahyu Pradipta & dr. Raifa Riska Azer dr. Arie Wahyu Pradipta & dr. Raifa Riska Azer
Alamat : Jl. Abd. Muthalib RT. 10 Kelurahan Pasar Baru Alamat : Jl. Abd. Muthalib RT. 10 Kelurahan Pasar Baru
No. RM : No. RM :
KARTU PASIEN KARTU PASIEN
Nama : Nama :
Nama Ibu : Nama Ibu :
Umur/JK : Umur/JK :
Alamat : Alamat :
R.Alergi : R.Alergi :

KARTU INI HARAP DIBAWA SETIAP KALI DATANG KARTU INI HARAP DIBAWA SETIAP KALI DATANG
BEROBAT BEROBAT

PRAKTEK DOKTER UMUM PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. Arie Wahyu Pradipta dr. Arie Wahyu Pradipta
& &
dr. Raifa Riska Azer dr. Raifa Riska Azer
Alamat: Jl. Abd. Muthalib RT. 10 Kel. Pasar Baru, Muara Bulian Alamat: Jl. Abd. Muthalib RT. 10 Kel. Pasar Baru, Muara Bulian
Telp. 081326500269 Telp. 081326500269

dr. Tgl. dr. Tgl.