SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Nomor KTP :

Alamat :

Memberi kuasa kepada:

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Nomor KTP :

Alamat :

Untuk Melakukan Pengurusan pembayaran Pajak STNK Tahunan dengan identitas sebagai berikut:

Jenis kendaraan :

No. Polisi :

Merk/Tipe :

Tahun :

Atas Nama :

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Palembang,

Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai
10.000

( ) ( )