LAMPIRAN IX

KOP INSTANSI
SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA
PADA INSTANSI PEMERINTAH SECARA TERUS MENERUS
Nomor: ………………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama :
Tempat & tanggal lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja :
Instansi :

Telah bekerja pada ………….……… sebagai ………… selama ……. Tahun

……. bulan, terhitung mulai tanggal ……. sampai dengan tanggal ………. secara
terus menerus.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan

sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, September 2023

Nama Jabatan Penandatangan,

Meterai Tempel Stempel

Rp. 10.000,- basah ttd
Unit
Kerja

(Nama Pejabat Penandatangan)

NIP. --------------------------------