Lampiran V

CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

MINIMAL 2 (DUA) TAHUN DAN SAMPAI SAAT INI

KOP DINAS/LEMBAGA

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA MINIMAL 2(DUA) TAHUN DAN SAMPAI SAAT INI
Nomor : …………………

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan *) :
Unit Kerja :
Instansi/Lembaga :
Dengan ini menerangkan bahwa Saudara :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan / Jurusan :
Jabatan/Tugas/Pekerjaan :
Unit Kerja :
Alamat :
Masih melaksanakan tugas sebagai …………………………….. di …………….. ………………….dan yang bersangkutan melamar
sebagai …………… di………,sampai dengan surat keterangan ini Saya buat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar- benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lumajang, ……………… 2023

*)Yang membuat keterangan,

STEMPEL

......................................................
NIP. .............................................

*) Tulislah nama jabatan dari Pejabat yang berwenang menandatangani.