FORMAT MONITORING DAN EVALUASI

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

NAMA FKTP : UPT Puskesmas Penanggal

TANGGAL MONEV : 06 Desember 2022
PEJABAT YANG DITEMUI : Rizky Mahmud Afandi

I. INPUT
1. Apakah tersedia tenaga khusus pengelola JKN dan Pelayanan Kesehatan untuk
Masyarakat Miskin di FKTP? ( Tidak ada)
Jika iya, Sebutkan :
2. Apakah ada SK jabatan dan uraian tugas ? ( Tidak ada )
3. Dukungan yang diberikan oleh pimpinan FKTP terhadap pelaksanaan tugas
(sarpras, anggaran, dll) jelaskan :

4. Apakah petugas pengelola JKN telah mengikuti pelatihan/bimtek/seminar/

sosialisasi atau kegiatan sejenis, terkait Progam JKN?
Jika iya, sebutkan jenis pelatihan/bimtek yang pernah diikuti :

5. Status Akreditasi FKTP : Madya

6. Jumlah Dokter Umum :2
7. Jumlah Dokter Gigi :1
8. Jumlah Kelompok Prolanis : 2, sehat bugar DM, sehat bugar HT
9. Alokasi Anggaran Pelayanan Kesehatan untuk Masyarakat Miskin (SKTM):
II. PROSES
1. Apakah ada SOP terkait pengelolaan Program JKN dan Pelayanan Kesehatan
untuk Masyarakat Miskin di FKTP ?
 SOP Pendaftaran pasien JKN : ( Ada )
 SOP Pendaftaran pasien Masyarakat Miskin (SKTM): ( Ada )
 SOP Pelayanan Prolanis : ( Ada )
 SOP Pengelolaan Obat JKN : ( Ada )
 SOP Rujukan peserta JKN : ( Ada )
 SOP lain berkaitan dengan Program JKN atau Pelayanan Kesehatan untuk
Masyarakat Miskin (jika ada) :

2. Apakah ada perencanaan/rencana kerja pengelolaan Program JKN di FKTP?

 Pelayanan Prolanis : ( Ada )
 Pengelolaan Obat JKN : ( Ada )
 Kegiatan lain berkaitan dengan Program JKN (jika ada) :

3. Upaya apa yang dilakukan FKTP untuk meningkatkan jumlah kepesertaan JKN?

4. Apakah FKTP melakukan analisis capaian indikator KBK?

a. Angka Kontak (AK) : ( Iya / Tidak )

b. Rasio Rujukan Non Spesialistik (RRNS) : ( Iya / Tidak )

c. Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) : ( Iya / Tidak )

5. Upaya apa yang telah dilakukan FKTP untuk mencapai indikator KBK?
a. Angka Kontak (AK), Target = ≥ 150% :

b. Rasio Rujukan Non Spesialistik (RRNS) , Target = ≤ 2% :

c. Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) , Target = ≥ 5% :

6. Apakah pimpinan FKTP/petugas yang ditunjuk, melakukan monitoring dan
evaluasi terhadap pelaksanaan Program JKN dan Pelayanan Kesehatan untuk
Masyarakat Miskin?
a. Pelayanan kesehatan peserta JKN (Kunjungan sehat dan sakit) : ( Iya /
Tidak)
b. Pelayanan Kesehatan untuk Masyarakat Miskin : ( Iya / Tidak)
c. Pelayanan Prolanis : ( Iya / Tidak )
d. Pengelolaan Obat JKN : ( Iya / Tidak )
Jika ya, sebutkan periodenya dan jelaskan

7. Apakah ada inovasi dari FKTP untuk mendukung Program JKN?

Jika ada, jelaskan

8. Apakah pimpinan FKTP/petugas yang ditunjuk aktif melakukan sosialiasi

Program JKN kepada masyarakat?
Jika ya, jelaskan
III.OUTPUT

Jumlah
Kunjungan Kunjungan Total
1 No Bulan Peserta
Sakit Sehat Kunjungan
Terdaftar
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember

Jumlah Jumlah
2 No Bulan Rujukan Rujukan Non
FKTP Spesialistik
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

3 No Bulan Kunjungan Peserta Peserta Prolanis yang
Prolanis Prolanis DM Prolanis HT Aktif
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
 Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Pasien Hari Rujukan Rujukan RINAP Hari
4 No Bulan
RINAP RINAP SKTM Non SKTM Pasien RINAP
SKTM SKTM ODGJ ODGJ Lansia Lansia
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember

Dana Kapitasi Dana Non Kapitasi

5 No Bulan
yang diterima yang diterima

1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember

Ada
6 Tidak
No Uraian Tidak
Lengkap Ada
Lengkap
Dokumen Perencana Program JKN
1
(RKA)
Dokumen Capaian Indikator KBK (Surat
2 dari BPJS)

Dokumen Utilisasi JKN (Surat dari

3 BPJS)

Dokumen hasil analisis capaian

indikator KBK dan rencana tindak
4
lanjutnya
 7. Persentase kepesertaan JKN semua segmen:
 Jumlah Penduduk : Jiwa
 Jumlah Peserta JKN : Orang
 Persentase Kepesertaan JKN : %

IV. PERMASALAHAN

V. SARAN/RENCANA TINDAK LANJUT

………………………, ………………… 2022

Pejabat yang ditemui Petugas

1.

…………………………………… 2.
NIP.