No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
Jawaban :
POLINDES Desa Tanda Tangan Kepala UPTD Puskesmas …
…
…………………………… YA TIDAK
Kesimpulan :
No Bagian pertanyaan Jumlah Pertanyaan Jawaban YA Jawaban Tidak
Jumlah % Jumlah %
1. Input
2. Proses
3. Output