KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN

PENDEKATAN KELUARGA (PISPK) DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI TIMUR TAHUN 2020

A. DATA DASAR
1. Nama Kecamatan :
2. Nama Puskesmas :
3. Jumlah desa :
4. Jumlah Jaringan puskesmas :
Nama jaringan jumlah Baik Rusak
(ya/tidak) (ya/tidak
Pustu
Polindes
Poskesdes
5. Jumlah Penduduk wilayah Puskesmas :
6. Jumlah KK :
7. Jumlah KK yang sudah didata :
8. Jumlah KK yang sudah dientri :
9. IKS online :
10. IKS offline :
11. Tanggal kegiatan monev :
12. Petugas yang diwawancara :
a. ………………………………
b. ………………………………
c. ………………………………
B. KUESIONER
No Pertanyaan Ya Tidak Keterangan
1 Apakah sudah ada SK Bupati untuk
pelaksanaan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga?bila ada
di terbitkan tanggal/bulan/tahun
berapa?
2 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
untuk pelaksanaan PIS-PK
3 Apakah sudah dilakukan sosoialisasi
Permenkes no.39 tahun 2016 tentang
pedoman penyelenggaraan PIS-PK
kepada seluruh tenaga Puskesmas
dan lintas sektor terkait
4 Apakah sudah dilakukan sosialisasi
Permenkes no 44 tahun 2016 tentang
pedoman Manajemen Puskesmas?
5 Apakah ada tim pelaksana yang
ditunjuk kepala Puskesmas sebagai
koordinator PIS-PK?
6 Apakah sudah ada perencanaan /
roadmap pelaksanaan PIS-PK di
tingkat Puskesmas untuk 3 tahun
kedepannya terutama untuk
mencapai total coverage
7 Apakah sudah ada tim di puskesmas
yang dilatih PIS-PK?
8 Apakah sudah ada tenaga Puskesmas
yang dilatih untuk manajemen
 Puskesmas dengan kurikulum, modul
tahun2016?
9 Apakah ada dukungan pemenuhan
sarana dan prasarana untuk
pelaksanaan PIS-PK di Puskesmas
dengan tetap memperhatikan
integrasi sumber daya?
10 Apakah sarana prasarana di
Puskesmas telah memadai untuk
pelaksanaan PIS-PK
11 instrumen apa yang digunakan untuk
melaksanakan kunjungan keluarga
PIS-PJK?
12 Apakah persiapan kunjungan keluarga
sudah dibahas dalam forum lokakarya
mini,telah disusun perencanaan yang
dibutuhkan serta integrasi
program,SDM,dan pendanaan?(
sudah / belum)
13 Apakah sudah tersedia dokumen
analisis perubahan IKS dari hasil
kunjungan keluarga tingkat
Puskesmas
14 Bagaimana tren IKS di Puskesmas
15 Bagaimana tren perubahan ke - 12
indikator KS di Puskesmas
16 Apakah ada kendala saat intervensi
serta penginputan ke aplikasi KS
17 Verifikasi proses ( tahap analisis hasil
kunjungan keluarga,tahap intervensi
lanjut, dan tahap analisis hasil
intervensi lanjut)
18 Verifikasi hasil kunjungan keluarga (
lakukan crosscheck hasil kunjungan
keluarga berupa jumlah total keluarga
yang dikunjungi,jumlah total keluarga
yang dikunjungi dan diintervensi)
19 Berapa total kelurga yang di
intervensi?
20 Berapa total IKS di Pusksmas?

Kepala UPTD Puskesmas…… PJ PISPK

……………………………….. ………………………