PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

RUMAH SAKIT
Elemen Penilaian Prognas 5

1. Rumah Sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS

• Bukti Reguasi : a. Rencana Strategis RS
b. Pedoman PKBRS

• Dokumen Bukti : SPO

• SPO Konseling KB
• SPO Konseling MAL
• SPO KB PIL
• SPO KB Suntik
• SPO KB Kondom
• SPO Pemasangan AKDR
• SPO Pelepasan AKDR
• SPO Pemasangan Impant
• SPO Pelepasan Impant
• SPO MOW
 Elemen Penilaian Prognas 5

2. Terdapat Tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai Program Kerjanya

1) Penetapan Tim PKBRS

Ketua : dr. Sunardi,SpOG

Sekretaris : Febri Resti Hayuni, A.Md.Keb
Anggota :
A.Tim Medis
1. Dr. Nurdianasari Dewi, SpOG
2. Dr. Raditsya Mada Gautama, SpAn
3. Dr. Dri Wahyuni

B.Tim Kebidanan
1.Eka Widiarti, A.Md.Keb
2.Vita Andriyani, A.Md.Keb
3.Etty Sri Restuti, A.Md.Keb
4.Eka Nur Indah Sari, A.Md.Keb

C.Tim Penunjang Farmasi

1. Yuyun Hendarwati, S. Farm
 Elemen Penilaian Prognas 5

2) Pedoman Kerja Tim PKBRS

Terlampir

3) Program Kerja Tim PKBRS

Terampir

3. Rumah Sakit telah melaksanakan Program KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran
Bukti tentang Pelaksanaan Program KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran
Elemen Penilaian Prognas 5
Elemen Penilaian Prognas 5
 Elemen Penilaian Prognas 5

4. Rumah Sakit Telah meakukan Pemantauan dan Evauasi Pelaksanaan PKBRS

Jumlah Jumlah Jumlah pasien
BULAN Persalinan Abortus yang ber KB Cakupan pelayanan KB
Januari 113 7 1 0.001%
Februari 97 7 0 0%
Maret 107 9 1 0.008%
April 116 10 3 2.4%
Mei 125 11 2 1.5%
Juni 144 15 3 1.8%
Juli 139 12 1 0.6%
Agustus 148 14 4 2.4%
September 153 12 10 6.06%
Oktober 99 11 31 28.2%
November 199 20 42 19,17%
Desember 124 13 46 33,57%

Dari tabel di atas dapat ditarik kesimpulan bahwa pada tahun 2022 cakupan
pelayanan KB PP di RSU Wijayakusuma belum mencapai standar. Hal ini disebabkan
oleh beberapa kendala:
1. Masih kurangnya kesadaran pasien pasca salin akan pentingnya ber-KB
2. Masih kurang mantapnya dalam proses perencanaan kegiatan, sehingga
penentuan output target kegiatan belum maksimal
 Elemen Penilaian Prognas 5

4. Rumah Sakit Telah melakukan Pemantauan dan Evauasi Pelaksanaan PKBRS

Jumlah Akseptor KB Pasca Salin

BULAN KONDOM PIL SUNTIK IUD IMPLANT MOW

JANUARI 0 0 0 0 0 1
FEBRUARI 0 0 0 0 0 0
MARET 0 0 0 0 0 1
APRIL 0 0 0 0 0 3
MEI 0 0 0 0 0 2
JUNI 0 0 0 0 0 3
JULI 0 0 0 0 0 1
AGUSTUS 0 0 0 0 0 5
SEPTEMBER 0 0 0 0 0 10
OKTOBER 25 0 0 0 0 6
NOVEMBER 35 0 0 0 0 7
DESEMBER 44 1 0 0 0 8
 Elemen Penilaian Prognas 5.1

1. Rumah Sakit Telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi dan sarana Penunjang
Pelayanan KB No JENIS SARANA JUMLAH KONDISI
SAAT INI
1 Koseling Kit 1 set Baik
2 Tensimeter 1 unit Baik

3 Timbangan BB 1 buah Baik

4 Form Pelaporan KB 1 set Baik

5 Bed Gynecology 1 unit Baik

6 IUD Kit 1 set Baik

7 Implan Removal Kit 1 set Baik

8 Lampu Sorot 1 set Baik

9 Termometer 1 bh Baik

10 Meja periksa 1 bh Baik

11 Kursi 3 bh Baik

12 Tempat Sampah Infeksius dan Non 2 bh Baik

Infeksius
13 Troly 1 bh Baik

14 Komputer dan Printer 1 set ( di t4 Baik

assasment)
15 USG 1 set ( di Poli Baik
Kandungan)
 Elemen Penilaian Prognas 5.1

1. Rumah Sakit Telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi dan sarana Penunjang
Pelayanan KB

No JE N IS A L K O N S IS A S T O K E X P IR E D D A T E Ket

1 IU D 10 S E T Januari 2027

2 IM PLA N 10 S E T September 2024

3 S U N TIK 3 B U LA N 40 VIAL 15 Januari 2027

4 PIL 1 0 0 CYCLES 2 Juni 2026

5 KONDOM 85PCS September 2025

 Elemen Penilaian Prognas 5.1

2. Rumah Sakit Telah menyediakan layanan konseling bagi peserta dan calon peserta
program KB
 Elemen Penilaian Prognas 5.1

2. Rumah Sakit Telah menyediakan layanan konseling bagi peserta dan calon peserta
program KB

Lain-lain terlampir di SIDOKAR

Berupa: Inform consent MOW, Edukasi KB Pasca Persainan dan Pasca Keguguran
 Elemen Penilaian Prognas 5.1

3. Rumah Sakit Telah merancang dan menyediakan ruang Pelayanan KB yang

memadai
 Elemen Penilaian Prognas 5.1

3. Rumah Sakit Telah merancang dan menyediakan ruang Pelayanan KB yang

memadai
TERIMAKASIH....