SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………

Kelas : ………………………………………

Menyatakan bahwa tidak bersedia diikutsertakan dalam jalur Seleksi Nasional – Berbasis
Prestasi (SN-BP) dalam program Seleksi Nasional Penerimaan Mahasiswa Baru (SNPMB) tahun
2023 oleh SMA Negeri 10 Palembang dengan alasan :

…..………………………………………………………………………………………………....

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Palembang,…………….2023
Menyetujui, Pembuat Pernyataan
Orang Tua

(………………………) (………………………)

Mengetahui
Wali Kelas

(………………….………)