SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….

Kelas : ………………………………………………….

No. absen : ………

Menyatakan bahwa saya tidak akan mengulangi lagi pelanggaran yang saya
lakukan yaitu merokok di dalam kelas / dilingkungan SMPN 1 Tanggul atau beratribut
sekolah. Apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya siap di beri sanksi atau
dikeluarkan dari kelas 7B maupun keluarkan dari SMPN 1 Tanggul,

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
kesadaran tanpa ada paksaan dan dapat dipertanggung jawabkan.

Mengetahui, Tanggul, ………………………….

Orang tua/Wali Yang menyatakan

Materai
6000

(……………………….) (……………………….)

Guru BK Wali Kelas

(……………………….) (……………………….)