SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIK :

Tempat / Tgl Lahir :

Alamat :

Jabatan :

Alamat Perusahaan :

Dalam hal ini saya bertindak untuk dan atas nama ............................ yang beralamat di
.........................., dengan ini menyatakan:

Bahwa kami tidak berkeberatan untuk dibekukan dan dicabut atas NPPBKC yang telah diberikan
dan bertanggung jawab penuh terhadap seluruh kegiatan yang dilakukan berkaitan dengan
diberikannya NPPBKC ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

(TEMPAT), (TANGGAL)

Materai

(NAMA)

(JABATAN)