Contoh :

Surat Keterangan Aktif Bekerja (Untuk Pelamar Khusus)

Diisi hanya untuk Non ASN yang unit kerjanya dalam Instansi Pemerintah Kabupaten Seluma
selama 2 tahun berturut-turut.

KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN AKTIF KERJA

Nomor : g

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Instansi/Lembaga :
Alamat Instansi/Lembaga :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Instansi/Lembaga :

Merupakan non ASN yang aktif bekerja 2 (dua) tahun secara terus menerus pada .....................(unit
Kerja) Kabupaten Seluma dan telah melaksanakan tugas sebagai .................................... pada unit
kerja .................................................., selama ............ tahun........... bulan, terhitung mulai tanggal
....................... sampai dengan tanggal ........................ dan masih aktif bekerja hingga saat ini.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya keterangan yang tidak benar maka saya siap
diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Tais, ....................... 2023

(NAMA JABATAN)

e-Materai

NAMA LENGKAP PEJABAT

NIP.