KOP SURAT

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (nama penandatangan)
NIP : (diisi apabila penandatangan merupakan ASN)
Jabatan :
Unit Kerja : (diisi Instansi/Perusahaan Tempat Bekerja)

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : (Nama Pelamar)
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan : (Pendidikan saat melamar menjadi PPPK)
Unit Kerja/Instansi : (diisi Instansi/Perusahaan Tempat Bekerja)

Telah melaksanakan tugas sebagai ……………… yang relevan dengan jabatan yang
dilamar selama …………. Tahun ………bulan, terhitung mulai tanggal ………. Sampai
dengan Surat Keterangan ini dibuat dan yang bersangkutan berkinerja baik.

Saya bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap Surat Keterangan

ini, apabila Surat Keterangan ini tidak benar maka saya bersedia diproses secara
hukum dan/atau dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
konsekuensinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk digunakan sebagai mana mestinya .

…………, …… …….. 2023

(Jabatan Penandatangan)

STEMPEL
Instansi/Perusahan ttd
tempat bekerja

Nama

1)