FORM C.

SURAT KETERANGAN BEKERJA

CARA:
1. DIKETIK DENGAN KOMPUTER
KOP SURAT INSTANSI
2. KOTAK INI DIHAPUS SEBELUM DICETAK

SURAT KETERANGAN BEKERJA

Nomor : ………………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (ketik nama lengkap pimpinan unit kerja)
NIP : (ketik NIP pimpinan unit kerja/kosongkan jika non PNS)
Jabatan : (ketik nama jabatan pimpinan unit kerja)
Unit Kerja : (ketik nama instansi)

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : (ketik sesuai KTP)
Tempat/tanggal lahir : (ketik sesuai KTP)
Pendidikan : (ketik sesuai Ijazah)
Tanggal Ijazah : (ketik sesuai Ijazah)
Jabatan yang dilamar : (ketik sesuai pilihan di SSCASN)
Unit Penempatan : (ketik sesuai pilihan di SSCASN)

adalah benar bekerja pada ketik nama instansi yang berkedudukan di

ketik alamat instansi sebagai nama jabatan saat bekerja selama ketik angka
tahun ketik angka bulan, terhitung mulai tanggal ketik tanggal mulai bekerja sampai
dengan tanggal ketik tanggal akhir bekerja dengan hasil penilaian kinerja baik dan memiliki
pengalaman di bidang kerja yang relevan dengan jabatan yang dilamar.

Selanjutnya apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya keterangan yang tidak benar,
maka saya siap diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

(ketik tempat) , (ketik tanggal)

NAMA JABATAN PIMPINAN UNIT KERJA

Contoh Lokasi
Pembubuhan
e-Meterai
Rp,10.000
STEMPEL & TTD
Kotak ini dihapus
sebelum dicetak

NAMA PIMPINAN UNIT KERJA