Surat Pernyataan Penghasilan

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

No KTP :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir :

Pekerjaan :
Alamat :

Nomor Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya menyatakan
bahwa jumlah penghasilan saya adalah sebesar Rp. ……(….) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya
terima.

………tempat……….., ……tanggal…………
Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah/ Yang membuat
Pimpinan Instansi Tempat Bekerja,
Materai
Secukupnya

(Nama Lengkap dan Jabatan) (Nama Lengkap)