SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat,tanggal lahir :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
No. STRTTK :
No. SIPTTK :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sudah tidak lagi bekerja di ……………………. per
tanggal ………….., maka saya akan mencabut SIPTTK (Surat Izin Praktek Tenaga
Teknis Kefarmasian) saya kepada Dinas DPMPTSP Kabupaten Cilacap .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya mengucapkan
terimakasih.

Cilacap,
Yang membuat
pernyataan,

Materai

(……………………….)