PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

KECAMATAN MENGWI
DESA PERERENAN

Alamat : Jln. Pantai Pererenan, No. 74, Telp. (0361) 8482626, Kode Pos : 80351

SURAT PENGANTAR TEMPAT TINGGAL PENDUDUK WNA / SEMENTARA

NOMOR : 471.13 / …./…./PEM/ 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

1 Nama Lengkap :
Name of Guest
2 No.Passport/ masa berlaku :
3 No. SKPPTS/SKPPS : 471.13/………../PEM/2022
4 Tempat/Tanggal Lahir :
Place of birth/date of birth
5 Jenis Kelamin :
Gender
6 Kewarganegaraan/Keturunan :
Nationality
7 Agama :
Religion
8 Pekerjaan :
Profession
9 Status Perkawinan :
Marital Status
1 Alamat /Address :
0
1 Nama Penjamin :
1 Name of Guarantor
1 NIK Penjamin :
2 No.Identity of Guarantor
1 Untuk Keperluan : Administrasi SKTT WNA/ KITAS
3 The purpose of the letter

Demikian surat keterangan tempat tinggal ini, menerangkan bahwa memang benar
orang tersebut diatas tinggal di Br. ………….., Desa Pererenan, Kecamatan Mengwi, Kabupaten
Badung. Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pererenan, ……………

Perbekel Pererenan Kelian Banjar Dinas ………

I Made Rai Yasa,S.Sos …………….