PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN BANJARSARI
DESA CIRUJI
Sekretariat : Jalan Raya Saketi Malingping Km.20 Ciruji Kode Pos 42355

Banjarsari, 31 Maret 2021

No : 440/006/D.2017/III/2021 Kepada:
Sifat : Penting Yth. Ibu Bupati lebak
Perihal : Permohonan Keringanan Biaya Perawatan Cq. Dinas Sosial
dan Pengobatan Kabupaten Lebak
di
Rangkas Bitung

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Keterangan Tidak Mampu dari ketua RT.011 dan RW.003 Desa Ciruji,
Kecamatan Banjarsari, Kabupaten Lebak Nomor: 440/005/D.2017/III/2021, Tanggal 31 Maret
2021, maka dengan ini kami memohon bantuan Ibu Bupati Lebak untuk memberikan bantuan
keringanan biaya pengobatan kepada warga kami :

NIK : 3602091502950002
Nama : ADE SUHAYANA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Lebak, 15-02-1995
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh harian Lepas
Alamat : Kp. Cikubang RT.011/003 Desa Ciruji Kec. Banjarsari-Lebak

Nama diatas sedang ada dalam perawatan dan pengobatan di Rumah Sakit Dr. Adji Darmo
Rangkasbitung sejak tanggal 29 Maret 2021 akibat kecelakaan lalulintas.

Demikian untuk menjadi maklum. Atas kerjasama yang baik dan terkabulnya permohonan ini,
kami ucapkan terima kasih.

Kepala Desa Ciruji

DESI HERDIANA SAFITRI