PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN BANJARSARI
DESA CIRUJI
Alamat : Jln Raya Saketi – Malingping Km 20 Ciruji Kode Pos 42355

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 471.1/001/D.2017/III/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DESI HERDIANA SAFITRI

Jabatan : KEPALA DESA CIRUJI

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : KASIMAH
Tempat Tgl. Lahir : Lebak, 05-05-1946
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan Kp. Cipancur RT.007/002 Desa Ciruji Kec. Banjarsari Kab.
:
Lebak-Banten
NIK : 3602094505460003
KK : 3602092508091430
Keperluan : Untuk Mengurus PENSIUNAN Almarhun Bpk. SARIAN
Keterangan Menerangkan dengan sebenarnya bahwa tersebut diatas
:
betul Ahli Waris (Isteri Sah) Almarhum Bpk. SARIAN

Demikian surat keterangan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ciruji, 11 Februari 2017 Cirujj, 29 Maret 2021

Mengetahui Kepala Desa Ciruji
CAMAT BANJARSARI

……………………………………….. DESI HERDIANA SAFITRI