PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN BANJARSARI
DESA CIRUJI
Sekretariat : Jalan Raya Saketi Malingping Km.20 Ciruji Kode Pos 42355

SURAT KETERANGAN
Nomor : 400/ /D.20 /IV/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ciruji Kecamatan Banjarsari
Kabupaten Lebak Provinsi Banten, dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

NIK :
N a m a :
Jenis kelamin :
Tempat/Tgl.Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Status :
Alamat :

Berdasarkan hasil pengecekan kepesertaan BPJS-PBI/BPJS-NON PBI dengan Nomor BPJS-

PBI/BPJS NON PBI …………………….. atas nama ………………………… dan beralamat tersebut
diatas, berstatus Non Aktif/Premi *). Maka dengan ini kepada pihak yang berkepentingan
dimohon bantuan seperlunya.

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Ciruji, 23 April 2020

an.Kepala Desa Ciruji
Sekretris
Ub.Kasi Pemerintahan

WAHYUDIN
NRPDes.198811122009062048