PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

KECAMATAN TIRAWUTA
DESA LARA

SURAT KETERANGAN CERAI MATI

Nomor :  / / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lara Kec. Tirawuta Kab. Kolaka
Timur, menerangkan bahwa :

Nama : SUDIRMAN. T
Tempat/Tgl.Lahir                : Polman, 16 November 1976
Jenis Kelamin                      : Laki-Laki
NIK                                : 7401021611760001
Kewarganegaraan               : Indonesia
Status Perkawinan              : Cerai Mati
Agama                                : Islam
Pekerjaan                            : Tani
Alamat                                : Desa Lara Kec. Tirawuta Kab. Kolaka Timur

Yang namanya tersebut diatas Benar  penduduk Dusun Menggolopua Desa Lara
Kec. Tirawuta Kab. Kolaka Timur yang selama ini berstatus  DUDA (CERAI  MATI) dan
sampai dengan saat ini belum pernah kawin lagi.
Demikian Surat Keterangan Cerai Mati  ini dibuat, Untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lara, 01 Juli 2020

Kepala Desa Lara

DENA