PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN KETANGGUNGAN
DESA KETANGGUNGAN
KANTOR KEPALA DESA KETANGGUNGAN
Alamat : Jl.

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ketanggungan Kecamatan Ketanggungan
Kabupaten Brebes, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MOH. AFIF FAOZI

NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status :
Pekerjaan :
Alamat :
Domisili :
Keperluan :

Adalah benar bahwa orang tersebut di atas berdomisili di Desa Ketanggungan Kecamatan
Ketanggungan Kabupaten Brebes.

Demikian Surat Tugas ini untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ketanggungan, Agustus 2021

Kepala Desa

SOFANI