PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

KECAMATAN ASINUA
DESA ……..
Alamat :Jln. PorosAsinua-Latoma kode pos 93452

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

a. Nama :

b. Jabatan : Kepala Desa

Dengan Ini Menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Yang tersebut namanya diatas adalah benar – benar warga Desa…….. .. Kecamatan
Asinua Kabupaten Konawe, dan sebagaimana pengamatan Kami yang bersangkutan benar
TIDAK MAMPU ATAU KURANG MAMPU.

Demikian Keterangan Ini Dibuat dengan sebenar-benarnya,dan diberikan kepada yang

bersangkutan untk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Desa,……….2021
Camat Asinua Kepala desa…..

MARJUNI MA’MIR,SP.MSI
NIP.19730622 200112 1 004