Lampiran : 1(satu) berkas

Perihal : Permohonan Izin Praktek Bidan

Kepada
Yth. Kepala DPM dan PTSP
Kabupaten Konawe
Di-
Unaaha

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Wahyuni, AM.Keb
Alamat : Desa Bandaeha, ,Kecamatan Molawe,Kabupaten konawe
utara
Tempat/Tanggal Lahir : Sawah, 07 Maret 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : 290252217-1311121
STR Berlaku Sampai : 07 Maret 2022
No. HP : 0853 9747 9797
Email : niyuwah@gmail.com
Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) di
“Puskesmas Asinua” Kabupaten Konawe

Sebagai bahan Pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Rekomendasi Izin Praktek Bidan dari Dinas Kesehatan Kab. Konawe
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotocopy NPWP ( Bila ada)
4. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
5. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
6. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
7. Rekomendasi dari organisasi profesi
8. Surat rekomendasi dari pimpinan/ atasan tempat bekerja
9. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar
10. Map plastik snechecter warna kuning

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Unaaha, April 2022

Wahyuni, AM.Keb