Unaaha,28 Februari 2023

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepada

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Yth. Kepala DPM-PTSP
Apoteker (SIPA) Kabupaten Konawe
Di –
Unaaha

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : HERLINA ARYA PUTRI EDISON

Tempat, Tanggal lahir : Abuki, 15 Januari 1998
Alamat Rumah : Kelurahan Abuki Kecamatan Abuki Kabupaten Konawe
Jenis Kelamin : Perempuan
No. STRA : 292872122-98011509
STRA Berlaku Sampai : 15 Januari 2027
No. Hp : 082261039197
Email : putriedison98@gmail.com

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk memperoleh Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) di
“Apotek Dean Farma” Desa Matanggorai Kecamatan Padangguni Kabupaten Konawe
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Apoteker
4. Surat rekomendasi Organisasi Profesi
5. Surat pernyataan/rekomendasi dari atasan tempat akan berpraktik
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter yang memiliki SIP
7. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
8. Pas photo berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar

Demikian atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Yang bermohon,

Herlina Arya Putri Edison