PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASINUA
Jln. Poros Asinua-Latoma, Kec. Asinua Kab. Konawe
E-mail :pusk.asinua2019@gmail.com

DAFTAR TILIK
EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT TERHADAP FORMULARIUM, HASIL EVALUASI DAN
TINDAK LANJUT

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas obat melakukan kompilasi jenis obat yang
ada dalam persediaan selama satu tahun anggaran ?
2 Apakah Petugas obat membandingkan hasil kompilasinya
terhadap semua jenis obat yang tertera dalam
Formularium Puskesmas Asinua ?
3 Apakah Petugas obat melakukan analisis atas data hasil
kompilasi dan table formularium Puskesmas Asinua,
termasuk prosentase tingkat ketersediaan obat
terhadap formularium ?
4 Apakah Petugas obat melaporkan hasil evaluasi ketersediaan
oba tterhadap formularium Puskesmas kepada Kepala
Puskesmas Asinua ?
5 Apakah Kepala Puskesmas melakukan telaah dan mencermati
hasil evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium, terutama pada prosentase ketersediaan
obatnya ?
6 Apakah Kepala Puskesmas memerintahkan petugas obat
untuk membuat laporan hasil evaluasi ketersediaan
obat terhadap formularium kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Pinrang ?
7 Apakah Kepala Puskesmas menandatangani Laporan Hasil
Evaluasi Ketersediaan Obat Terhadap formularium
Puskesmas ?
8 Apakah Petugas obat melalui petugas Tata Usaha
mengagendakan Laporan Hasil Evaluasi
Ketersediaan Obat Terhadap formularium Puskesmas
?
9 Apakah Petugas obat mengirimkan laporan Hasil evaluasi
Ketersediaan ObatTerhadap formularium Puskesmas
kepadaDinas Kesehatan Kabupaten Pinrang ?
 10 Apakah Petugas obat mendokumentasikan arsip Laporan
Hasil Evaluasi Ketersediaan Obat Terhadap
formularium Puskesmas ?
TOTAL

CR: ..................%
Keterangan Skoring :
Ya :
Tidak :
Compliance Rate (CR) : ∑ Ya
X 100%
∑ Ya + ∑ Tidak

Asinua, 2023
Pelaksana/Auditor

……………………………..