PUSKESMAS KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JUNTINYUAT
JL. Wirabujana Juntikebon Kec. Juntinyuat - Indramayu Kode Pos 45282
Email: puskesmas_juntinyuat@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JUNTINYUAT

Nomor : 440/045/JNT/2019

TENTANG
INDIKATOR MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA UPAYA KESEHATAN
DI UPTD PUSKESMAS JUNTINYUAT

KEPALA UPTD PUSKESMAS JUNTINYUAT

Menimbang : a. bahwa guna meningkatkan kualitas kesehatan kepada

masyarakat dan menjaga mutu layanan kesehatan yang
transparan, akuntabel serta efektif dan efisien, perlu
menetapkan indikator untuk memonitoring dan menilai
kinerja;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a tersebut diatas perlu menetapkan keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Juntinyuat.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Uundang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek
Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di
Kabupaten/Kota;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
10. Peraturan Bupati Indramayu Nomor 38.3 Tahun 2017
tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Indramayu Nomor
31 Tahun 2017 tentang Pembentukan dan Susunan
Organisasi Unit Pelaksanaan Teknis Daerah Rumah Sakit
Umum Daerah dan Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Indramayu.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JUNTINYUAT

TENTANG INDIKATOR MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA
UPAYA KESEHATAN DI UPTD PUSKEMAS JUNTINYUAT

Kesatu : Indikator yang digunakan untuk memonitoring dan penilaian

kinerja kegiatan di UPTD Puskesmas Juntinyuat sebagaimana
tersebut dalam lampiran keputusan;
Kedua : Monitoring pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan oleh
pimpinan dan penanggung jawab UKM/UKP serta dievaluasi
dan dinilai setiap 6 (Enam) bulan.
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan
atau kesalahan didalamnya, akan diadakan perbaikan
seperlunya.

Ditetapkan di : Indramayu
Pada tanggal : 05 Januari 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS JUNTINYUAT

CASITA
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JUNTINYUAT
NOMOR : 440/045/JNT/2019
TANGGAL : 05 JANUARI 2019
TENTANG : INDIKATOR MONITORING DAN PENILAIAN
KINERJA UPAYA KESEHATAN

INDIKATOR MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA

1. Indikotor Monitoring dan Penilaian Administrasi Manajemen

PERIODE
NO INDIKATOR TARGET
PENILAIAN
1. MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS
- Visi Organisasi Puskesmas 100 % 6 Bulan
- Misi Puskesmas 100 % 6 Bulan
- Dokumen Perencanaan 100 % 6 Bulan
- Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat
100 % 6 Bulan
Uraian Permasalahan
- Lokakarya Mini Bulanan 100 % 6 Bulan
- Lokakarya Triwulanan 100 % 6 Bulan
- Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 100 % 6 Bulan
- Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 100 % 6 Bulan
- Laporan Bulanan Puskesmas LB 4 100 % 6 Bulan
- Laporan Tahunan Puskesm as LSD 1 100 % 6 Bulan
- Laporan Tahunan Puskesmas LSD 2 100 % 6 Bulan
- Laporan Tahunan Puskesmas LSD 3 100 % 6 Bulan
- Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) 100 % 6 Bulan
- Laporan Tahunan 100 % 6 Bulan
- Laporan Kegiatan 100 % 6 Bulan
- Kesesuaian dan satu data laporan SP3 dengan
100 % 6 Bulan
data yang dilaporkan program
- Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 100 % 6 Bulan
- Melaksnakan Validasi Data di Puskesmas 100 % 6 Bulan
- Profil Kesehatan Puskesmas 100 % 6 Bulan
- Penyajian Data Program Kesehatan 100 % 6 Bulan
2. MANAJEMEN KEUANGAN
- Puskesmas mempunyai buku/catatan
100 % 6 Bulan
administrasi keuangan
- Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar
100 % 6 Bulan
dalam buku kas
- Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan
100 % 6 Bulan
keuangan secara berkala
- Laporan pertanggungjawaban keuangan program 100 % 6 Bulan
Jamkesmas. Laporan keuangan lengkap meliputi
Sisa dana tahun lalu; Total dana Ynakes tahun
berjalan; Biaya Pelkes yg dikeluarkan bulan ini
(untuk Yandas & persalinan) ; Biaya Pelkes yang
telah dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk
Yandas & persalinan)
3. MANAJEMEN KETENAGAAN
- Membuat daftar / catatan kepegawaian petugas / 100 % 6 Bulan
Daftar Urutan Kepangkatan (DUK)
- Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian 100 % 6 Bulan
petugas (semua item dibuktikan dengan arsip)
- Puskesmas membuat Struktur Organisasi beserta 100 % 6 Bulan
uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas
- Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan 100 % 6 Bulan
tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawab
- Puskesmas melakukan pembinaan kepada 100 % 6 Bulan
petugas dengan cara penilaian DP3, pemberian
penghargaan, kesejahteraan petugas, dan
pemberian sanksi
- Puskesmas mempunyai data keadaan, 100 % 6 Bulan
kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non PNS
- Puskesmas mempunyai data keadaan dan 100 % 6 Bulan
kebutuhan Bidan di Desa
- Puskesmas mempunyai daftar pejabat fungsional 100 % 6 Bulan
yang disusun
- Puskesmas mempunyai data sarana pelayanan 100 % 6 Bulan
kesehatan yang ada di wilayah kerjanya
- Puskesmas mempunyai daftar Institusi 100 % 6 Bulan
Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah
kerjanya

4. PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN

PENYAKIT
- Membuat PWS 100 % 6 Bulan
- Menyampaikan hasil analisis dan rencana tindak 100 % 6 Bulan
lanjut PWS dalam rapat koordinasi tingkat
kecamatan
- Menjalin kemitraan 100 % 6 Bulan
- Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial wabah 100 % 6 Bulan
- Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini faktor 100 % 6 Bulan
risiko

2. Indikotor Monitoring dan Penilaian Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

PERIODE
NO INDIKATOR TARGET
PENILAIAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) ESENSIAL
1 UPAYA PROMOSI KESEHATAN 
a. Promosi Kesehatan Dalam Gedung  
- Cakupan Komunikasi Interpersonal dan 5% 6 Bulan
Konseling (KIP/K)
 - Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas 100 % 6 Bulan
di dalam gedung Puskesmas
- Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 100 % 6 Bulan
b. Promosi Kesehatan Luar Gedung
- Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di 65 % 6 Bulan
Tatanan Rumah Tangga
- Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui 100 % 6 Bulan
Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di
Masyarakat
- Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui 65 % 6 Bulan
persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri
- Cakupan Pembinaan Pemberdayaan 60 % 6 Bulan
Masyarakat dilihat melalui Persentase (%)
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW
Siaga Aktif (untuk kota)
- Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga 50 % 6 Bulan
melalui Kunjungan Rumah
2 UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 
- Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 75 % 6 Bulan
- Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 80 % 6 Bulan
- Cakupan Pengawasan Jamban 75 % 6 Bulan
- Cakupan pengawasan SPAL 80 % 6 Bulan
- Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum 75 % 6 Bulan
(TTU)
- Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan 75 % 6 Bulan
Makanan (TPM)
- Cakupan Pengawasan Industri 75 % 6 Bulan
- Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 25 % 6 Bulan
3 UPAYA KIA & KB  
a. Kesehatan Ibu  
- Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 96% 6 Bulan
- Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga 91% 6 Bulan
Kesehatan
- Cakupan Komplikasi Kebidanan yang 80% 6 Bulan
ditangani
- Cakupan Pelayanan Nifas 91% 6 Bulan
b. Kesehatan Anak
- Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 91% 6 Bulan
- Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN 91% 6 Bulan
Lengkap)
- Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang 81% 6 Bulan
ditangani
 - Cakupan Kunjungan Bayi 92% 6 Bulan
- Cakupan Pelayanan Anak Balita 92% 6 Bulan
c. Keluarga Berencana
- Cakupan Peserta KB Aktif 75% 6 Bulan

4 UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT  

- Cakupan Keluarga Sadar Gizi 100% 6 Bulan
- Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 85% 6 Bulan
- Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi 100% 6 Bulan
(6-11 bulan)
- Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak 90% 6 Bulan
Balita (12-59 bulan)
- Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu 90% 6 Bulan
Nifas
- Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu 90% 6 Bulan
hamil
- Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 100% 6 Bulan
- Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100% 6 Bulan
- Cakupan ASI Eksklusif 44% 6 Bulan

5 UPAYA PENCEGAHAN & P2M  

a. Pelayanan Imunisasi Dasar  
- Cakupan BCG 98 % 6 Bulan
- Cakupan DPTHIB 1 98 % 6 Bulan
- Cakupan DPTHIB 3 90 % 6 Bulan
- Cakupan Polio 4 90 % 6 Bulan
- Cakupan Campak 90 % 6 Bulan
b. Pelayanan Imunisasi Lanjutan
- Cakupan BIAS DT 95 % 6 Bulan
- Cakupan BIAS TD 95 % 6 Bulan
- Cakupan BIAS Campak 95 % 6 Bulan
- Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 90 % 6 Bulan
- Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child 100 % 6 Bulan
Immunization (UCI)
- Kelengkapan Laporan W2 93% 6 Bulan
- Ketepatan Laporan W2 93% 6 Bulan
- Kelengkapan Laporan STP 93% 6 Bulan
- Ketepatan Laporan STP 93% 6 Bulan
- Sinyal KLB direspon 90% 6 Bulan
- KLB ditangani <24 jam 100% 6 Bulan
c. Penemuan Dan Penanganan Penderita
Penyakit
- Cakupan Penderita Peneumonia Balita 86 % 6 Bulan
 - Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA 53 % 6 Bulan
Positif
- Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 90 % 6 Bulan
- Cakupan Penderita DBD yang ditangani 100 % 6 Bulan
- Cakupan Penemuan Penderita Diare 75 % 6 Bulan

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN

1 UPAYA KESEHATAN SEKOLAH    
- Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang 100 % 6 Bulan
melaksanakan penjaringan Kesehatan

2 UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA  

- Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 100 % 6 Bulan

3 UPAYA PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT  

- Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 100 % 6 Bulan
- Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina KM III 100 % 6 Bulan
- Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina IV 100 % 6 Bulan

4 UPAYA KESEHATAN KERJA    

- Cakupan Pembinaan Pos UKK 100 % 6 Bulan
- Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja 100 % 6 Bulan
(PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK)

5 UPAYA KES. GIGI & MULUT    

- Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di 60 % 6 Bulan
Masyarakat
- Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 80 % 6 Bulan
- Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut 80 % 6 Bulan
di SD/ MI
- Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut 80 % 6 Bulan
Siswa TK
- Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut 80 % 6 Bulan
Siswa SD
- Cakupan Penanganan Siswa TK yang 100 % 6 Bulan
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
- Cakupan Penanganan Siswa SD yang 100 % 6 Bulan
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi

6 UPAYA KESEHATAN JIWA  

- Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 100 % 6 Bulan
- Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi 100 % 6 Bulan
Gangguan Kesehatan Jiwa
 7 UPAYA KESEHATAN INDERA  
Kesehatan Mata  
- Cakupan Skrining Kelainan/gangguan refraksi 80% 6 Bulan
pada anak sekolah
- Cakupan Penanganan kasus kelainan refraksi 100% 6 Bulan
- Cakupan skrining katarak 100%
- Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100%
- Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada 100% 6 Bulan
kasus Diabetes Militus ke RS
- Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus 80% 6 Bulan
Gangguan Pendengaran di SD/MI
- Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di 100% 6 Bulan
SD/MI yang ditangani
8 UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
- Cakupan Pelayanan Usila 31 % 6 Bulan
- Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok 50 % 6 Bulan
Usia lanjut

9 UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

- Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan 13 % 6 Bulan
Tradisional (Kestrad)
- Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 100 % 6 Bulan
- Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat 100 % 6 Bulan
Keluarga (TOGA)

3. Indikotor Monitoring dan Penilaian Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

1. UPAYA PENGOBATAN    
- Kunjungan Rawat Jalan 100 % 6 Bulan
- Kunjungan Rawat Jalan Gigi 100 % 6 Bulan
- Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan 20 % 6 Bulan
Laboratorium Puskesmas
- Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium 10 % 6 Bulan
yang dirujuk
- Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada 100 % 6 Bulan
Pasien Rawat Inap

2. MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

a. Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
- Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, 100 % 6 Bulan
Psikotropika
- Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika 100 % 6 Bulan
- Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan 100 % 6 Bulan
kualitasnya
 - Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat di 100 % 6 Bulan
gudang
- Sarana / gudang obat Puskesmas 100 % 6 Bulan
- Fasilitas penyimpanan 100 % 6 Bulan
- Proses distribusi 100 % 6 Bulan
b. Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat
(Apotik) Puskesmas
- Kegiatan pelayanan obat 100 % 6 Bulan
- Kelengkapan resep obat 80% 6 Bulan
- Proses pelayanan obat 80% 6 Bulan
- Cara penyerahan dan pemberian informasi 80% 6 Bulan
- Puskesmas selalu membuat PWS indikator 60 % 6 Bulan
peresepan
- Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik 60 % 6 Bulan

4. Indikotor Monitoring dan Penilaian Mutu Upaya/Kegiatan

1. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
- KIP/K (Komunikasi Interpersonal dan Konseling) 5% 6 Bulan
- Pelaksanaan Penyuluhan Kelompok di dalam 80 % 6 Bulan
gedung Puskesmas
- Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat 80 % 6 Bulan
dilihat melalui Desa Siaga (%) Desa Siaga Aktif
- Cakupan Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di 80 % 6 Bulan
Masyarakat

2 UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

- Kegiatan Klinik Sanitasi 25 % 6 Bulan
- Pengawasan Rumah Sehat 75 % 6 Bulan
- Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 80 % 6 Bulan
- Pengawasan Jamban 75 % 6 Bulan
- Pengawasan Tempat-Tempat Umum 75 % 6 Bulan
- Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan 75 % 6 Bulan
- Pengawasan Industri 75 % 6 Bulan
- Pengawasan SPAL Rumah Tangga 80 % 6 Bulan

3 UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB

- Drop out pelayanan ANC (K1–K4) 0% 6 Bulan
- Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 100 % 6 Bulan
- Pemeriksaan Antenatal sesuai Standar (K4) 100 % 6 Bulan
- Kepatuhan terhadap standar Pelayanan Bayi 100 % 6 Bulan
Baru Lahir (K4 Lengkap)
- Akseptor KB MJP Aktif dengan Komplikasi < 0,7% 6 Bulan
4 UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
- Prosentase Balita yang naik berat badannya 77,5 % 6 Bulan
(%N/D)
- Prosentase Balita BGM diatangani Puskesmas 100 % 6 Bulan
(%BGM) tiap bulan
5 UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT
- Kepatuhan tatalaksana kasus TB Paru 50 % 6 Bulan
- Pertugas mengetahui tatalaksana ISPA Balita 100 % 6 Bulan
- Tatalaksanan Diare sesuai dengan Standar 100 % 6 Bulan
Operasional
- Suhu lemari es memenuhi syarat (2-8o) dan 100 % 6 Bulan
dicatata 2 kali dalam sehari (Pencatatan suhu
lemari es yang dapat diketahui dari grafik/ buku
suhu lemari es pada program immunisasi)
- DO DPTHB1 -Campak <9% 6 Bulan
- DO DPTHB1 -DPTHB3 <9% 6 Bulan
- DO DPTHB1 -Polio4 <9% 6 Bulan
- Universal Child Imunisation 80 % 6 Bulan
- Sistem Kewaspadaan Dini Mingguan 80 % 6 Bulan
- Pengendalian KLB 100 % 6 Bulan

6 UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN

KEGAWATDARURATAN
- Peralatan dan kelengkapan di ruang rawat jalan/ 100 % 6 Bulan
BP dan BP Gigi
- Sistem pencatatan dan pelaporan di ruang rawat 100 % 6 Bulan
jalan BP
- Pelayanan Petugas di ruang rawat jalan BP 100 % 6 Bulan
- Penanggulangan Syok Anaphylaktik di ruang 100 % 6 Bulan
rawat jalan BP dan BP Gigi
- Ratio Penambalan dan Pencabutan Gigi 100 % 6 Bulan
- Prosedur petugas pada saat memberikan 100 % 6 Bulan
pelayanan
- Kelengkapan Prasarana 100 % 6 Bulan
- Ketenagaan UGD 100 % 6 Bulan
- Sarana UGD 100 % 6 Bulan
- Rata-rata Lamanya Dirawat (Average Length of 100 % 6 Bulan
Stay = ALOS) Puskesmas Dengan Tempat
Perawatan (DTP)
- BOR 100 % 6 Bulan
- Survey Kepuasan Pelanggan 100 % 6 Bulan