PEMERINTAH DESA SUKAU RAJO

KECAMATAN AMEN
KABUPATEN LEBONG
Jln. Raya H. M Thaha Desa Sukaraja Kec. Amen Kab. Lebong

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HERYANTO

Jabatan : Kepala Desa

Alamat : Jln. Raya H. M Thaha Desa Sukaraja Kec. Amen Kab.

Lebong

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : Feli Utami

Umur : 24 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Alamat : Desa Sukau Rajo

Adalah benar berdomisili di Desa Sukau Rajo, terdaftar di dalam Buku Induk desa Desa Sukau
Rajo

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan agar digunakan seperlunya. Atas
kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui

Kepala Desa Sukau Rajo

Heryanto
 PEMERINTAH DESA PYANG MBIK
KECAMATAN AMEN
KABUPATEN LEBONG
Jln. Raya Raden Karna Ko.Pos 39264

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR:115/ /PYE/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : BAMBANG IRAWAN

Jabatan : Kepala Desa

Alamat : Jln. Raya Raden Karna Desa Pyang Mbik Kec. Amen

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : Eliyana

Umur : 34 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jln.Zainal Abidin Dsn II Desa Pyang Mbik

Bahwa yang bersangkutan termasuk katagori Keluarga Kurang Mampu ( Tidak Mampu), dan
surat ini digunakan untuk keperluan melahirkan.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan agar digunakan seperlunya. Atas
kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui

Kepala Desa Pyang Mbik

Bambang Irawan
 PEMERINTAH DESA PYANG MBIK
KECAMATAN AMEN
KABUPATEN LEBONG
Jln. Raya Raden Karna Ko.Pos 39264

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR:115/34/PYE/III/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : BAMBANG IRAWAN

Jabatan : Kepala Desa

Alamat : Jln. Raya Raden Karna Desa Pyang Mbik Kec. Amen

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : Pidia Pramita

Umur : 25 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jln.Zainal Abidin Dsn I Desa Pyang Mbik

Bahwa yang bersangkutan termasuk katagori Keluarga Kurang Mampu ( Tidak Mampu), dan
surat ini digunakan untuk keperluan melahirkan.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan agar digunakan seperlunya. Atas
kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui

Kepala Desa Pyang Mbik

Bambang Irawan
 PEMERINTAH DESA PYANG MBIK
KECAMATAN AMEN
KABUPATEN LEBONG
Jln. Raya Raden Karna Ko.Pos 39264

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR:115/ /PYE/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : BAMBANG IRAWAN

Jabatan : Kepala Desa

Alamat : Jln. Raya Raden Karna Desa Pyang Mbik Kec. Amen

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : Erlina

Umur : 37 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jln.Zainal Abidin Dsn III Desa Pyang Mbik

Bahwa yang bersangkutan termasuk katagori Keluarga Kurang Mampu ( Tidak Mampu), dan
surat ini digunakan untuk keperluan melahirkan.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan agar digunakan seperlunya. Atas
kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui

Kepala Desa Pyang Mbik

Bambang Irawan
 PEMERINTAH DESA SUKAU MERGO
KECAMATAN AMEN
KABUPATEN LEBONG
Jln. Raya Raden Karna Ko.Pos 39264

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR: /SKM/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rody Aman

Jabatan : Kepala Desa

Alamat : Jln. Raya Raden Karna Desa Sukau Mergo Kec. Amen

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : Devita Sulisti Nengsi

Umur : 28 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Alamat : Desa Sukau Mergo

Bahwa yang bersangkutan termasuk katagori Keluarga Kurang Mampu ( Tidak Mampu), dan
surat ini digunakan untuk keperluan melahirkan.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan agar digunakan seperlunya. Atas
kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui

Kepala Desa Sukau Mergo

Rody Aman
 PEMERINTAH DESA SUKAU MERGO
KECAMATAN AMEN
KABUPATEN LEBONG
Jln. Raya Raden Karna Ko.Pos 39264

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR: /SKM/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rody Aman

Jabatan : Kepala Desa

Alamat : Jln. Raya Raden Karna Desa Sukau Mergo Kec. Amen

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : Rati Yustin

Umur : 23 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Alamat : Desa Sukau Mergo

Bahwa yang bersangkutan termasuk katagori Keluarga Kurang Mampu ( Tidak Mampu), dan
surat ini digunakan untuk keperluan melahirkan.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan agar digunakan seperlunya. Atas
kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui

Kepala Desa Sukau Mergo

Rody Aman
 PEMERINTAH DESA SUKAU MERGO
KECAMATAN AMEN
KABUPATEN LEBONG
Jln. Raya Raden Karna Ko.Pos 39264

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR: /SKM/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rody Aman

Jabatan : Kepala Desa

Alamat : Jln. Raya Raden Karna Desa Sukau Mergo Kec. Amen

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : Wisma Heli

Umur : 38 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Alamat : Desa Sukau Mergo

Bahwa yang bersangkutan termasuk katagori Keluarga Kurang Mampu ( Tidak Mampu), dan
surat ini digunakan untuk keperluan melahirkan.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan agar digunakan seperlunya. Atas
kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui

Kepala Desa Sukau Mergo

Rody Aman
 PEMERINTAH DESA PYANG MBIK
KECAMATAN AMEN
KABUPATEN LEBONG
Jln. Raya Raden Karna Ko.Pos 39264

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR:115/70/PYE/VI/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : BAMBANG IRAWAN

Jabatan : Kepala Desa

Alamat : Jln. Raya Raden Karna Desa Pyang Mbik Kec. Amen

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : Itma

Umur : 33 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jln.Zainal Abidin Dsn III Desa Pyang Mbik

Bahwa yang bersangkutan termasuk katagori Keluarga Kurang Mampu ( Tidak Mampu), dan
surat ini digunakan untuk keperluan melahirkan.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan agar digunakan seperlunya. Atas
kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui

Kepala Desa Pyang Mbik

Bambang Irawan
 PEMERINTAH DESA TALANG BUNUT

KECAMATAN AMEN
KABUPATEN LEBONG
Jln. Raya Raden Karna Desa Talang bunut Kec. Amen Kab. Lebong

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SUKRAN AZIZ

Jabatan : Kepala Desa

Alamat : Jln. Raya Raden Karna Desa Talang bunut Kec. Amen
Kab. Lebong

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : Puji Wahyunita

Umur : 19 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Alamat : Desa Talang Bunut

Bahwa yang bersangkutan termasuk katagori Keluarga Kurang Mampu ( Tidak Mampu), dan
surat ini digunakan untuk keperluan melahirkan.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan agar digunakan seperlunya. Atas
kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui

Kepala Desa Talang Bunut

Sukran Aziz
 PEMERINTAH DESA NANAGAI TAYAU I

KECAMATAN AMEN
KABUPATEN LEBONG
Jln. Raya Raden Karna Desa Nangai Tayau IKec. Amen Kab. Lebong

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Zainul Halidi

Jabatan : Kepala Desa

Alamat : Jln. Raya Raden Karna Desa Nangai Tayau I Kec. Amen
Kab. Lebong

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : Yulia

Umur : 27 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Alamat : Desa Talang Bunut

Bahwa yang bersangkutan termasuk katagori Keluarga Kurang Mampu ( Tidak Mampu), dan
surat ini digunakan untuk keperluan melahirkan.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan agar digunakan seperlunya. Atas
kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui

Kepala Desa Nangai Tayau I

Zainul Halidi
 PEMERINTAH DESA TALANG BUNUT

KECAMATAN AMEN
KABUPATEN LEBONG
Jln. Raya Raden Karna Desa Talang bunut Kec. Amen Kab. Lebong

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SUKRAN AZIZ

Jabatan : Kepala Desa

Alamat : Jln. Raya Raden Karna Desa Talang bunut Kec. Amen
Kab. Lebong

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : Lilis Arsika

Umur : 23 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Alamat : Desa Talang Bunut

Adalah benar berdomisili di Desa Talang Bunut, terdaftar di dalam Buku Induk desa Talang
Bunut.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan agar digunakan seperlunya. Atas
kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui

Kepala Desa Talang Bunut

Sukran Aziz
 PEMERINTAH DESA SELEBAR JAYA

KECAMATAN AMEN
KABUPATEN LEBONG
Jln. Semalo Ogan Desa Selebar Jaya Kec. Amen Kab. Lebong

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Arpen Irawan Nobi

Jabatan : Kepala Desa

Alamat : Jln. Semalo Ogan Desa Selebar Jaya Kec. Amen Kab.
Lebong

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : Gita Sintia

Umur : 20 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Alamat : Desa Selebar Jaya

Bahwa yang bersangkutan termasuk katagori Keluarga Kurang Mampu ( Tidak Mampu), dan
surat ini digunakan untuk keperluan melahirkan.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan agar digunakan seperlunya. Atas
kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui

Kepala Desa Selebar Jaya

Arpen Irawan Nobi

 PEMERINTAH DESA SELEBAR JAYA

KECAMATAN AMEN
KABUPATEN LEBONG
Jln. Semalo Ogan Desa Selebar Jaya Kec. Amen Kab. Lebong

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Arpen Irawan Nobi

Jabatan : Kepala Desa

Alamat : Jln. Semalo Ogan Desa Selebar Jaya Kec. Amen Kab.
Lebong

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : Revi

Umur : 17 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Alamat : Desa Selebar Jaya

Adalah benar berdomisili di Desa Selebar Jaya , terdaftar di dalam Buku Induk desa Selebar
Jaya .

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan agar digunakan seperlunya. Atas
kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui

Kepala Desa Selebar Jaya

Arpen Irawan Nobi

 PEMERINTAH DESA GARUT

KECAMATAN AMEN
KABUPATEN LEBONG
Jln. Semalo Ogan Desa Garut Kec. Amen Kab. Lebong

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Syamsul Elamsyah

Jabatan : Kepala Desa

Alamat : Jln. Semalo Ogan Desa Garut Kec. Amen Kab. Lebong

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tersebut dibawah ini :

Nama : Repi Susanti

Umur : 37 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Alamat : Desa Garut

Bahwa yang bersangkutan termasuk katagori Keluarga Kurang Mampu ( Tidak Mampu), dan
surat ini digunakan untuk keperluan melahirkan.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan agar digunakan seperlunya. Atas
kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Mengetahui

Kepala Desa Garut

Syamsul Elamsyah