PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

KECAMATAN WOJA
DESA BARA
Jln. Muhammad Sirajudin No. 01 Lintas Sumbawa
Email: adm.desabara@gmail.com Website:bara.desa.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 471 / /Pem / X /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ANDI ASWAN

Jabatan : Kepala Desa Bara
Alamat : Desa Bara Kecamatan Woja Kabupaten Dompu

Menerangkan bahwa :

NIK : 5205050205030003
Nama Lengkap : JOHANSYAH
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 02 Mei 2003
Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat :
Dusun : Fo’o Mpongi
RT/RW : 016/007
Kelurahan/Desa : Bara
Kecamatan : Woja
Kabupaten : Dompu
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Kewarganegaraan : Indonesia

Bahwa yang tersebut namanya di atas adalah benar – benar warga/penduduk asli Desa Bara
Kecamatan Woja Kabupaten Dompu dan sampai surat ini di keluarkan yang bersangkutan masih
berdomisili tetap di Dusun Fo’o Mpongi Desa Bara Kecamatan Woja Kabupaten Dompu.

Demikian surat keterangan Berdomisili ini kami berikan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di : Bara
Pada tanggal : 19 Oktober 2023
Kepala Desa Bara

( ANDI ASWAN )