PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

KECAMATAN KAUR SELATAN

DESA SINAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kec. Kaur Selatan Kab. Kaur Kode Pos 38563

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

Nomor : 401/ /Ds.2005/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Datar Lebar

Kecamatan Lungkang Kule Kab. Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ERWIN SUSANTO

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 28 Oktober 1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Desa Datar Lebar, Kec. Lungkang Kule, Kab.
Alamat :
Kaur

Nama Orang Tua Kandung

Nama Ayah : DASMAN
Nama Ibu : ILIASTI
Desa Datar Lebar, Kec. Lungkang Kule, Kab.
Alamat :
Kaur

Benar nama tersebut diatas adalah warga Desa Datar Lebar, Kec.
Lungkang Kule, Kab. Kaur, yang menurut sepengetahuan kami orang
tersebut termasuk dalam kategori Masyarakat Tidak Mampu ( Miskin ).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Datar Lebar, …. , Oktober 2023

Kepala Desa

....................................