PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN LINGSAR
nn
Jln. Sonokeling, Dasan Geria, No. 15 Telp. ( +...........................) Kode Pos. 83371
Email : dasangeria_lingsar@lombokbarat.go.id

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : / DG.L / LB /IX/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Dasan Geria, Kecamatan Lingsar,
Kabupaten Lombok Barat, menerangkan dengan sebenar – benarnya bahwa :

- Nama : nn
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Tempat Tanggal Lahir : Kebun Tengak, 08 – 04 – 2005
- Warganegara : Indonesia
- Agama : Islam
- Pekerjaan : Pelajar
- Alamat : Dusun Gegutu Reban, Desa Dasan Geria, Kecamatan
Lingsar, Kabupaten Lombok Barat.

Bahwa yang namanya tersebut di atas memang benar lahir pada tanggal 08 April 2005 dari
Pasangan Bapak H. PAUZI dan Ibu NIYAH.
. Nusa Tenggara Barat.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.-.

Dasan Geria, 27 September 2018

An. Kepala Desa Dasan Geria
SEKDES