Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

KECAMATAN MESUJI
DESA PAGAR DEWA
Alamat : Desa Pagar Dewa Kecamatan Mesuji Kab. OKI 30681

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 140 / / PD.Mes / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pagar Dewa Kecamatan Mesuji Kabupaten
Ogan Komering Ilir, memberikan rekomendasi kepada :

Nama :
NIK :
Tempat, tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat Domisili :

Memang benar nama tersebut diatas adalah warga Desa Pagar Dewa Kecamatan Mesuji
Kabupaten Ogan Komering Ilir yang kurang mampu. Surat Keterangan ini dipergunakan
untuk keperluan ...............................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pagar Dewa, 2023

Kepala Desa Pagar Dewa,

LUSI HERLIYAWAN

Anda mungkin juga menyukai