KECAMATAN MESUJI
DESA PAGAR DEWA
Alamat : Desa Pagar Dewa Kecamatan Mesuji Kab. OKI 30681
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pagar Dewa Kecamatan Mesuji Kabupaten
Ogan Komering Ilir, memberikan rekomendasi kepada :
Nama :
NIK :
Tempat, tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat Domisili :
Memang benar nama tersebut diatas adalah warga Desa Pagar Dewa Kecamatan Mesuji
Kabupaten Ogan Komering Ilir yang kurang mampu. Surat Keterangan ini dipergunakan
untuk keperluan ...............................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
LUSI HERLIYAWAN