PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

KECAMATAN PASILAMBENA
DESA KARUMPA
Alamat : Desa Karumpa Kec. Pasilambena Kab. Kepulauan Selayar

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : ...... /...... /SKTM /XI/......../2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemerintah Desa Karumpa Kecamatan Pasilambena
Kabupaten Kepulauan Selayar, menerangakan bahwa :

Nama : BANDA
Tempat/ Tgl Lahir : Karumpa, 03 Desember 1971
Umur : 46 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : URT
Alamat : Dusun One Sawengka, Desa Karumpa Kec. Pasilambena.

Bahwa nama yang tersebut diatas, benar masyarakat Dusun One Sawengka, Desa Karumpa
Kec. Pasilambena, Kabupaten Kepulauan Selayar, yang tergolong masyarakat tidak mampu
(miskin).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.

Karumpa, 10 November 2017

KEPALA DESA KARUMPA,

NURLA