PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN WANASARI
DESA JAGALEMPENI
Jalan raya jagalempeni no. 08 desa jagalempeni email: pelayanan.jagalempeni@gmail.com
kode pos: 52252

SURAT KETERANGAN WALI HAKIM

Nomor : s-32/003//vii/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Sekretaris Desa Jagalempeni, Kecamatan Wanasari,
Kabupaten Brebes, Provinsi Jawa Tengah menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : AHMAD NUROFI

2. NIK / No. KTP : 3329082907960004
3. Tempat / Tanggal Lahir : Brebes/29 Juli 1998
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
Jagalempeni RT 001 / RW 001 Dusun JAGALEMPENI
5. Alamat / Tempat Tinggal :
SELATAN Desa Jagalempeni, Kecamatan Wanasari,
Kabupaten Brebes
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Kewarganegaraan : WNI

Yang namanya tersebut di atas memang benar warga kami yang akan menikah di KUA
Wanasari Kabupaten Brebes. Berhubung orang tersebut tidak memiliki Wali Nasab, kami mohon
dengan hotmat Bapak Kepala KUA Wanasari supaya berkenan menjadi Wali.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jagalempeni, 23 juli 2023

a.n Kepala Desa Jagalempeni
Sekretaris Desa

MOH. TAUFIQ
NIPD :

Kode Desa : 3329082004 Kode Surat : s-32

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)